上海市城乡居民基本医疗保险办法实施细则

1. 上海市城乡居民基本医疗保险办法实施细则

2017上海大病医保新政：四类病自费报销比例提至55%记者昨日从上海市人社局了解到，2014年6月，市发改委等六部门印发《上海市城乡居民大病保险试行办法》，文件有效期到2016年12月31日。近日，本市修订完善了《试行办法》，形成了《上海市城乡居民大病保险办法》，于今年1月1日正式实施，四类病自费报销比例从原来的50%提至55%。无需另行缴费据了解，按照新的办法，本市城乡居民基本医疗保险的参保人员均适用城乡居民大病保险。这也意味着，参保人员按年度参加居民医保后，无需另行缴费，就可以享受城乡居民大病保险待遇。市人社局表示，居民大病保险执行“社区定向转诊”制度。患四类大病的参保人员因病情需要转诊治疗的，须在社区卫生服务中心办理转诊手续后，再到二、三级定点医疗机构就医。报销比例提升至55%新修订的《办法》着力提高城乡居民大病保障水平，对因重症尿毒症透析治疗、肾移植抗排异治疗、恶性肿瘤治疗、部分精神病病种治疗等四类疾病，所发生的基本医疗保险支付范围内的个人自负费用，城乡居民大病保险资金报销比例从原来的50%提高到55%，进一步减轻大病患者医疗费用负担。不仅如此，本市高等院校在校学生因患血友病、再生障碍性贫血所发生的医疗费用，也一并纳入了城乡居民大病保险范围。医保基金予以筹资城乡居民大病保险资金从城乡居民医保基金中划出一定比例或额度进行筹集，筹资标准定为当年城乡居民医保基金筹资总额的2%左右，采取分期划拨方式。据了解，每年的实际筹资金额，由市人力资源社会保障局会同市财政局等部门根据本市经济发展水平、城乡居民基本医保基金筹资情况、基本医疗保险报销水平、大病保险补偿标准及大病保险资金运行等情况测算确定，报市政府批准实施。报销流程依然照旧考虑到《试行办法》实施以来，本市参保居民已经逐步适应原申请办理居民大病保险的经办流程，为避免政策衔接给参保居民办理居民大病保险报销造成不便，新修订的《办法》未对原经办流程进行调整，参保居民仍可按原流程申请报销。居民罹患上述大病后，在本市基本医疗保险定点医疗机构发生、符合本市基本医疗保险报销范围的费用，在基本医疗保险报销后，参保居民在基本医疗保险政策范围内个人自负的费用，纳入城乡居民大病保险支付范围，由大病保险资金报销55%。城乡居民中已参加上海市中小学生、婴幼儿住院医疗互助基金的，应先扣除互助基金支付部分。由参保人员先垫付医疗费用，之后再向承办城乡居民大病保险的商业保险机构申请大病补偿，承办的商业保险机构应及时为参保人员提供大病补偿服务。
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2. 上海市城镇居民基本医疗保险办法

《上海市城镇居民基本医疗保险试行办法》自2008年1月1日起施行。而《上海市城镇职工基本医疗保险办法》自2000年12月1日起施行。为了弥补《上海市城镇职工基本医疗保险办法》对各类违反基本医疗保险规定行为的法律责任设定得较为原则的不足。上海市制订了《上海市基本医疗保险监督管理办法》，已经于2011年1月24日市政府第96次常务会议通过，1月30日由韩正市长签署市政府第60号令公布，于2011年5月1日起施行。《上海市基本医疗保险监督管理办法》上在法律责任方面作了必要的细化。一是在考虑违规行为的主观恶意、行为性质等因素的基础上，将定点医疗机构、定点零售药店违规行为分为骗取医疗保险费用结算行为（第十七条）和医疗保险费用违规结算行为（第十六条）两类，并以列举方式分别对上述两类违规行为作了较为明确的界定，为行政执法提供必要的法律依据。二是对作出行政处罚的罚款数额在幅度作了具体细化规定（第十九条），以避免行政执法的随意性。三是对参保人员及其他个人的违规行为（第十八条），也作了较为明确的界定，以增加行政执法的可操作行性。
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3. 上海市城镇居民基本医疗保险实行办法

随着今年《上海市城镇居民基本医疗保险试行办法》(简称“居民医保”)的实施，上海市户籍中小学生和婴幼儿的保险保障也悄然发生了变化，对于家长而言，务必熟悉和把握好新政策。“中小学生婴幼儿”范围有规定上海“居民医保”对“中小学生、婴幼儿”的所指范围做了具体规定，主要包括：①上海市户籍的18周岁以下人员，18至20周岁的各类中等学校就读的在册在籍学生、持《中华人民共和国残疾人证》或者仍在进行大病医疗的辍学人员等；②上海市引进人才的子女中持有《上海市居住证》的18周岁以下人员，18至20周岁的各类中等学校在册在籍学生。2013年度城镇居民医保参保登记受理工作于昨天开始，至2013年2月28日结束。参保人员按照年度缴费，享受2013年度(1月1日至12月31日)城镇居民医保待遇。中小学生和婴幼儿从80元调整为90元。
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4. 上海城镇居民医疗保险有什么新规定

参保对象不变据了解，从即日起至3月31日，凡未参加上海市城镇职工基本医疗保险、小城镇医疗保险和新型农村合作医疗，且符合一定条件的人员，可以参加城镇居民基本医疗保险。其中，一定条件指具有本市城镇户籍，年龄超过18周岁的人员，或是具有本市户籍的中小学生和婴幼儿，又或是根据实际情况，可以参保的其他人员。以上规定与往年相同。筹资缴费标准有变不过，今年的居民医保制度在筹资标准和个人缴费标准上都做了一定的修改。根据《上海市人民政府办公厅关于做好本市城镇居民基本医疗保险工作的通知》，居民医保基金的筹资标准以及个人缴费标准作如下调整：
（一）70周岁以上人员，筹资标准从每人每年1500元调整为2800元，其中个人缴费从240元调整为310元；
（二）60周岁以上、不满70周岁人员，筹资标准从每人每年1200元调整为2200元，其中个人缴费从360元调整为460元；
（三）超过18周岁、不满60周岁人员，筹资标准从每人每年700元调整为1200元，其中个人缴费从480元调整为620元；
（四）中小学生和婴幼儿，筹资标准从每人每年260元调整为590元，其中个人缴费从60元调整为80元。医保门急诊待遇提高在大家最为关心的医保待遇上，也有所提高。在门诊急诊方面作如下调整：
1、60周岁以上人员以及中小学生和婴幼儿，门诊急诊医疗费用年度累计超过300元以上的部分，在一级医疗机构就医的，居民医保基金支付比例从60％提高到65％；在二级医疗机构就医的，居民医保基金支付比例从50％提高到55％；在三级医疗机构就医的，居民医保基金支付比例维持不变，仍为50％．
2、超过18周岁、不满60周岁人员，门诊急诊医疗费用年度累计超过1000元以上的部分，在一级医疗机构就医的，居民医保基金支付比例从60％提高到65％；在二级医疗机构就医的，居民医保基金支付比例从50％提高到55％；在三级医疗机构就医的，居民医保基金支付比例维持不变，仍为50％．而在住院医疗待遇方面，则维持不变。即70周岁以上人员，居民医保基金支付70％；60周岁以上、不满70周岁人员，居民医保基金支付60％；超过18周岁、不满60周岁人员，居民医保基金支付50％；中小学生和婴幼儿，居民医保基金支付50％．中途参保3个月等待期如果你已经被纳入居民医保的范围，那么需要在2018年3月31日前，按要求登记缴费手续。在校学生、在园（所）幼儿的登记、缴费手续由所在学校和托幼机构统一办理。其他人员可持本人身份证、户口薄等相关证件，到户籍所在地的经办机构办理登记缴费手续。登记缴费期截止后，中途参保人员（新生儿等除外）设置3个月等待期，等待期满后方可享受居民医保待遇。参保人员中，享受本市城镇居民最低生活保障的家庭成员等，个人缴费部分可以适当减免。享受本市城镇居民最低生活保障的家庭成员，门急诊起付标准可以适当减免。而城镇重残人员，门急诊起付标准予以全额补贴。

5. 上海城乡居民基本医疗保险办法

《上海市城镇居民基本医疗保险试行办法》自2008年1月1日起施行。而《上海市城镇职工基本医疗保险办法》自2000年12月1日起施行。为了弥补《上海市城镇职工基本医疗保险办法》对各类违反基本医疗保险规定行为的法律责任设定得较为原则的不足。上海市制订了《上海市基本医疗保险监督管理办法》，已经于2011年1月24日市政府第96次常务会议通过，1月30日由韩正市长签署市政府第60号令公布，于2011年5月1日起施行。《上海市基本医疗保险监督管理办法》上在法律责任方面作了必要的细化。一是在考虑违规行为的主观恶意、行为性质等因素的基础上，将定点医疗机构、定点零售药店违规行为分为骗取医疗保险费用结算行为（第十七条）和医疗保险费用违规结算行为（第十六条）两类，并以列举方式分别对上述两类违规行为作了较为明确的界定，为行政执法提供必要的法律依据。二是对作出行政处罚的罚款数额在幅度作了具体细化规定（第十九条），以避免行政执法的随意性。三是对参保人员及其他个人的违规行为（第十八条），也作了较为明确的界定，以增加行政执法的可操作行性。
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6. 上海市城乡居民基本医疗保险办法

《上海市城镇居民基本医疗保险试行办法》自2008年1月1日起施行。而《上海市城镇职工基本医疗保险办法》自2000年12月1日起施行。为了弥补《上海市城镇职工基本医疗保险办法》对各类违反基本医疗保险规定行为的法律责任设定得较为原则的不足。上海市制订了《上海市基本医疗保险监督管理办法》，已经于2011年1月24日市政府第96次常务会议通过，1月30日由韩正市长签署市政府第60号令公布，于2011年5月1日起施行。《上海市基本医疗保险监督管理办法》上在法律责任方面作了必要的细化。一是在考虑违规行为的主观恶意、行为性质等因素的基础上，将定点医疗机构、定点零售药店违规行为分为骗取医疗保险费用结算行为（第十七条）和医疗保险费用违规结算行为（第十六条）两类，并以列举方式分别对上述两类违规行为作了较为明确的界定，为行政执法提供必要的法律依据。二是对作出行政处罚的罚款数额在幅度作了具体细化规定（第十九条），以避免行政执法的随意性。三是对参保人员及其他个人的违规行为（第十八条），也作了较为明确的界定，以增加行政执法的可操作行性。
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7. 上海城镇居民医疗保险新政策有什么

上海城镇居民医疗保险新政策医保总是大家最为关心的问题，现在，上海市城镇居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）登记参保工作已经开始受理了。那么，今年的居民医保与往年又有何不同呢？参保对象不变据了解，从即日起至3月31日，凡未参加上海市城镇职工基本医疗保险、小城镇医疗保险和新型农村合作医疗，且符合一定条件的人员，可以参加城镇居民基本医疗保险。其中，一定条件指具有本市城镇户籍，年龄超过18周岁的人员，或是具有本市户籍的中小学生和婴幼儿，又或是根据实际情况，可以参保的其他人员。以上规定与往年相同。筹资缴费标准有变不过，今年的居民医保制度在筹资标准和个人缴费标准上都做了一定的修改。根据《上海市人民政府办公厅关于做好本市城镇居民基本医疗保险工作的通知》，居民医保基金的筹资标准以及个人缴费标准作如下调整：
（一）70周岁以上人员，筹资标准从每人每年1500元调整为2800元，其中个人缴费从240元调整为310元；
（二）60周岁以上、不满70周岁人员，筹资标准从每人每年1200元调整为2200元，其中个人缴费从360元调整为460元；
（三）超过18周岁、不满60周岁人员，筹资标准从每人每年700元调整为1200元，其中个人缴费从480元调整为620元；
（四）中小学生和婴幼儿，筹资标准从每人每年260元调整为590元，其中个人缴费从60元调整为80元。医保门急诊待遇提高在大家最为关心的医保待遇上，也有所提高。在门诊急诊方面作如下调整：
1、60周岁以上人员以及中小学生和婴幼儿，门诊急诊医疗费用年度累计超过300元以上的部分，在一级医疗机构就医的，居民医保基金支付比例从60％提高到65％；在二级医疗机构就医的，居民医保基金支付比例从50％提高到55％；在三级医疗机构就医的，居民医保基金支付比例维持不变，仍为50％．
2、超过18周岁、不满60周岁人员，门诊急诊医疗费用年度累计超过1000元以上的部分，在一级医疗机构就医的，居民医保基金支付比例从60％提高到65％；在二级医疗机构就医的，居民医保基金支付比例从50％提高到55％；在三级医疗机构就医的，居民医保基金支付比例维持不变，仍为50％。

8. 上海市城镇职工基本医疗保险办法

第一章　总则第一条　（目的和依据）
 　 为了保障职工基本医疗需求，根据《上海市贯彻〈国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定〉的实施方案》，制定本办法。第二条　（适用范围）
 　 本办法适用于本市范围内的城镇企业、机关、事业单位、社会团体和民办非企业单位（以下统称用人单位）及其职工的基本医疗保险与相关管理活动。
 　 本办法所称的职工，包括在职职工、退休人员和其他参保人员。第三条　（管理部门）
 　 上海市医疗保险局（以下简称市医保局）是本市基本医疗保险的行政主管部门，负责本市基本医疗保险的统一管理。各区、县医疗保险办公室（以下简称区、县医保办）负责本辖区内的基本医疗保险管理工作。
 　 市卫生、劳动保障、财政、审计、药品监督、民政等部门按照各自职责，协同做好基本医疗保险管理工作。
 　 本市社会保险经办机构负责医疗保险费的征缴工作。
 　 上海市医疗保险事务管理中心（以下简称市医保中心）是本市医疗保险经办机构，负责医疗费用的结算、拨付以及基本医疗保险个人帐户（以下简称个人医疗帐户）的管理工作。第二章　登记和缴费第四条　（登记手续）
 　 用人单位按照市医保局的规定，向指定的社会保险经办机构办理基本医疗保险登记手续；其中新设立的用人单位，应当在设立之日起30日内办理基本医疗保险登记手续。
 　 用人单位依法终止或者基本医疗保险登记事项发生变更的，应当自有关情形发生之日起30日内，向原办理登记机构办理注销或者变更登记手续。
 　 社会保险经办机构在办理本条前两款规定的手续时，应当根据市医保局的要求进行审核，并按照规定及时将用人单位的登记、变更登记或者注销登记情况告知市医保局。第五条　（职工缴费基数的计算方式及缴费比例）
 　 在职职工的缴费基数为本人上一年度月平均工资。本人上一年度月平均工资超过上一年度本市在职职工月平均工资300％的，超过部分不计入缴费基数；低于上一年度本市在职职工月平均工资60％的，以上一年度本市在职职工月平均工资的60％为缴费基数。
 　 在职职工个人应当按其缴费基数2％的比例缴纳基本医疗保险费。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。第六条　（用人单位缴费基数的计算方式及缴费比例）
 　 用人单位的缴费基数为本单位职工缴费基数之和。
 　 用人单位应当按其缴费基数10％的比例缴纳基本医疗保险费，并按其缴费基数2％的比例缴纳地方附加医疗保险费。第七条　（医疗保险费的列支渠道）
 　 用人单位缴纳的医疗保险费按照财政部门规定的渠道列支。第八条　（征缴管理）
 　 用人单位和在职职工缴费数额的计算、缴纳的程序以及征缴争议的处理，按照社会保险费征缴管理的有关规定执行。第三章　个人医疗帐户、统筹基金和附加基金第九条　（基本医疗保险基金）
 　 基本医疗保险基金由统筹基金和个人医疗帐户构成。
 　 用人单位缴纳的基本医疗保险费，除按本办法第十一条第二款、第三款规定计入个人医疗帐户外，其余部分纳入统筹基金。第十条　（个人医疗帐户的建立）
 　 市医保中心在用人单位办理基本医疗保险登记手续并按规定缴纳医疗保险费后，应当为职工建立个人医疗帐户。第十一条　（个人医疗帐户的资金计入）
 　 在职职工缴纳的基本医疗保险费全部计入本人的个人医疗帐户。
 　 用人单位缴纳的基本医疗保险费，根据下列比例计入在职职工个人医疗帐户： 　 （一）34岁以下的，按上一年度本市职工年平均工资的0．5％；
 　 （二）35岁至44岁的，按上一年度本市职工年平均工资的1％；
 　 （三）45岁至退休的，按上一年度本市职工年平均工资的1．5％。
 　 用人单位缴纳的基本医疗保险费，根据下列比例计入退休人员个人医疗帐户： 　 （一）退休至74岁以下的，按上一年度本市职工年平均工资的4％；
 　 （二）75岁以上的，按上一年度本市职工年平均工资的4．5％。第十二条　（个人医疗帐户资金的停止计入）
 　 职工应当缴纳而未缴纳基本医疗保险费或者中断享受基本养老保险待遇的，停止按本办法第十一条　第二款或者第三款规定计入资金。第十三条　（个人医疗帐户资金的使用和计息）
 　 个人医疗帐户资金归个人所有，可跨年度结转使用和依法继承。
 　 个人医疗帐户资金分为当年计入资金和历年结余资金。
 　 个人医疗帐户年末资金，按照有关规定计息，并计入个人医疗帐户。