上海市基本医疗保险监督管理办法

1. 上海市基本医疗保险监督管理办法

第一条(目的和依据)      为了保障参保人员基本医疗需求,规范和加强基本医疗保险监督管理活动,维护基本医疗保险基金安全,根据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规,结合本市实际,制定本办法。      第二条(适用范围)      本办法适用于对本市基本医疗保险定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)、基本医疗保险定点零售药店(以下简称定点零售药店)、个人遵守本市基本医疗保险各项规定情况进行监督管理的活动。      本办法所称基本医疗保险,包括职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险。      对本市生育保险制度和以基本医疗保险基金为筹资渠道的长期护理保险制度的实施情况进行监督管理的活动,依照本办法有关规定执行。      第三条(医疗保险监督管理部门)      市医保局是本市基本医疗保险行政主管部门,负责全市基本医疗保险监督管理工作。区医保局负责辖区内基本医疗保险监督管理工作。      市医疗保险监督机构以市医保局的名义,具体实施基本医疗保险监督检查等行政执法工作,并根据监督管理工作需要,充实加强监督检查力量。      发展改革、卫生健康、市场监管、药品监管、财政、审计、公安、民政、人力资源社会保障等部门应当在各自职责范围内,配合做好基本医疗保险监督管理工作。      第四条(医疗保险相关信息系统)      市医保局应当建立和完善定点医疗机构执业医师信息系统以及基本医疗保险费用结算系统,对定点医疗机构及其执业医师在提供医疗服务过程中发生的基本医疗保险费用进行实时监测,规范定点医疗机构执业医师的医疗服务行为,并对监督管理中发现存在违规行为的执业医师实行记分管理。      定点医疗机构和定点零售药店应当根据本市基本医疗保险联网结算的要求,配备必要的联网设备,遵守基本医疗保险信息技术规范和信息安全相关规定,及时、准确上传基本医疗保险费用结算等相关信息。      第五条(服务协议)      市医疗保险事业管理中心是本市基本医疗保险经办机构,按照国家和本市有关规定,与定点医疗机构、定点零售药店以及长期护理保险定点评估机构(以下简称定点评估机构)、长期护理保险定点护理机构(以下简称定点护理机构)签订服务协议。      定点医疗机构、定点零售药店以及定点评估机构、定点护理机构有违反本办法规定或者服务协议约定行为的,市医疗保险事业管理中心可以暂停服务协议或者解除服务协议。      第六条(内部管理)      定点医疗机构和定点零售药店应当遵守国家和本市基本医疗保险的各项规定以及服务协议,建立健全基本医疗保险内部管理制度。      定点医疗机构中的三级、二级医疗机构应当设置专门管理基本医疗保险工作的部门,配备必要的管理人员;其他医疗机构应当配备管理基本医疗保险工作的专(兼)职人员。      定点零售药店应当配备管理基本医疗保险工作的专(兼)职人员。      第七条(医疗保险费用管理)      定点医疗机构应当执行本市基本医疗保险支付费用预算管理、总额预付费用管理的相关规定,保障参保人员的基本医疗需求,规范基本医疗保险资金使用。      第八条(定点医疗机构提供服务的要求)      定点医疗机构应当根据参保人员的病情,按照基本医疗保险有关诊疗项目、医疗服务设施以及处方管理、用药范围的规定,合理选择诊疗项目,合理确定用药。      定点医疗机构为参保人员提供医疗服务,应当遵守基本医疗保险有关诊疗项目、医疗服务设施、用药范围、价格管理和支付标准的规定,向参保人员提供医疗费用结算单据。      定点医疗机构应当根据国家和本市有关规定,为非本市参保人员在本市发生的医疗费用,提供直接结算服务。      第九条(定点零售药店提供服务的要求)      定点零售药店在为参保人员提供处方药品外配和非处方药品自购服务时,对不符合基本医疗保险用药规定的外配处方,不得进行基本医疗保险费用结算;向参保人员提供的非处方药品,不得违反基本医疗保险有关用药范围、品种和数量的规定。      定点零售药店为参保人员提供配药服务,应当遵守价格管理和支付标准的有关规定,向参保人员提供相关费用结算单据。      第十条(实时监测)      市医疗保险监督机构应当对参保人员在定点医疗机构月累计门急诊就医次数及其发生的基本医疗保险费用、在定点零售药店月累计配药发生的基本医疗保险费用等情况进行实时监测。根据实时监测,对参保人员就医和配药情况超出规定范围的,区医保局、市医疗保险监督机构可以临时改变其门急诊或者配药的基本医疗保险费用记帐结算方式。      采取临时改变基本医疗保险费用记帐结算方式措施的,区医保局、市医疗保险监督机构应当通知参保人员,并对其就医、配药情况及时进行审核。参保人员应当配合审核,按照要求说明情况并提供相关材料。      经审核,未发现参保人员有违反基本医疗保险规定行为的,区医保局、市医疗保险监督机构应当于审核检查完毕的当日,恢复其基本医疗保险费用记帐结算方式。      经审核,发现参保人员有违反基本医疗保险规定行为的,市、区医保局按照本办法第十五条第二款或者第十九条规定处理。      第十一条(监督检查措施)      区医保局、市医疗保险监督机构开展监督检查活动时,可以采取下列措施:      (一)以询问、录音、录像、照相或者复制方式收集有关情况和材料,在证据可能灭失或者被转移的情况下先行登记保存;      (二)从基本医疗保险相关信息系统中调取数据,要求被检查对象对疑点数据作出解释和说明;      (三)对相关机构负责人和直接责任人员进行警示约谈。      被检查对象应当按照区医保局、市医疗保险监督机构的要求,提供与监督检查有关的材料与数据,并作出解释和说明。      市、区医保局应当创新监督管理方式,在基本医疗保险基金监督管理领域推广应用信息技术手段,实现监督管理全覆盖,提升监督管理实效。      第十二条(相关事项的委托)      区医保局、市医疗保险监督机构开展监督检查活动时,可以委托第三方机构和有关专家,对基本医疗保险基金使用情况进行审计或者核查,对基本医疗保险事项进行核实并提供咨询意见。      第十三条(长期护理保险的相关要求)      对符合条件的参保人员提出老年照护统一需求评估申请的,定点评估机构应当按照本市统一的评估标准和操作规程,根据参保人员的自理能力、疾病状况等进行综合评估,确定评估等级。      定点护理机构按照相关服务内容及规范,为经评估符合条件的参保人员提供护理服务。      第十四条(相关社会保险凭证的出示和核验)      参保人员在定点医疗机构挂号、就诊、检查、治疗、配药、住院、结算医疗费用,在定点零售药店配药,或者在申请老年照护统一需求评估、接受护理服务和结算相关费用时,应当按照规定主动出示本人社会保障卡等基本医疗保险凭证。      参保人员应当妥善保管本人社会保障卡等基本医疗保险凭证,不得出借给他人使用。社会保障卡等基本医疗保险凭证遗失后因未及时挂失造成的个人账户资金损失,由本人自行承担。      定点医疗机构、定点零售药店以及定点评估机构、定点护理机构,在为参保人员提供相关服务时,应当核验参保人员的社会保障卡等基本医疗保险凭证。      第十五条(骗取基本医疗保险基金支出的法律责任)      定点医疗机构、定点零售药店以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险基金支出的,由市、区医保局责令退回已由基本医疗保险基金支付的相关基本医疗保险费用,处骗取基本医疗保险基金支付的相关费用二倍以上五倍以下的罚款。      参保人员或者其他个人,以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险等待遇的,由市、区医保局责令退回已由基本医疗保险基金支付的相关费用,处骗取基本医疗保险基金支付的相关费用二倍以上五倍以下的罚款。      第十六条(定点医疗机构、定点零售药店违反基本医疗保险规定的法律责任)      定点医疗机构、定点零售药店有下列行为之一的,市、区医保局应当责令改正,责令退回已由基本医疗保险基金支付的相关基本医疗保险费用,并可处以警告或者3000元以上3万元以下的罚款;情节严重的,处以3万元以上10万元以下的罚款,还可以暂停服务协议:      (一)未按照规定核验基本医疗保险凭证,为违规使用基本医疗保险凭证就医或者配药的个人,进行基本医疗保险费用结算的;      (二)通过向参保人员重复收取、分解收取、超标准收取或者自定标准收取费用,进行基本医疗保险费用结算的;      (三)违反基本医疗保险有关规定,将基本医疗保险基金支付范围或者约定服务范围以内的药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施充当为基本医疗保险基金支付范围或者约定服务范围以内的其他药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施,或者提供与实际开展医疗活动不相符的结算票据、费用清单、处方以及其他记录材料,进行基本医疗保险费用结算的;      (四)违反基本医疗保险规定,使用有特殊限制的药品、诊疗项目、医用耗材,进行基本医疗保险费用结算的;      (五)允许非注册医师从事医疗服务,或者本单位注册医师超出注册的执业范围、执业地点从事医疗服务,进行基本医疗保险费用结算的;      (六)超出核准登记的诊疗科目开展诊疗活动,进行基本医疗保险费用结算的;      (七)未按照基本医疗保险规定的支付比例,进行基本医疗保险费用结算的;      (八)将应当由参保人员负担的医疗费用计入基本医疗保险基金支付范围,进行基本医疗保险费用结算的;      (九)将应当由基本医疗保险基金支付的费用要求参保人员负担的;      (十)采取其他损害基本医疗保险基金的方式,进行基本医疗保险费用结算的。      第十七条(定点医疗机构、定点零售药店严重违反基本医疗保险等规定的法律责任)      定点医疗机构、定点零售药店有下列行为之一的,市、区医保局应当责令改正,责令退回已由基本医疗保险基金支付的相关基本医疗保险费用,并处以3万元以上10万元以下的罚款,还可以暂停服务协议或者解除服务协议;情节严重的,处以10万元以上30万元以下的罚款,还应当暂停服务协议或者解除服务协议:      (一)将基本医疗保险基金支付范围或者约定服务范围以外的药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施充当基本医疗保险基金支付范围或者约定服务范围以内的药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施,进行基本医疗保险费用结算的;      (二)将生活用品、保健滋补品等非药类物品充当基本医疗保险用药范围内的药品,进行基本医疗保险费用结算的;      (三)采用为参保人员重复挂号,重复或者无指征化验、检查、治疗,分解或者无指征住院等方式,提供医疗服务,进行基本医疗保险费用结算的;      (四)违反基本医疗保险用药范围或者用药品种规定,以无指征超疗程或者超剂量用药、重复用药,或者以分解、更改处方等方式,为参保人员配药,进行基本医疗保险费用结算的;      (五)采取出租、转包科室等方式,为无基本医疗保险结算资格的个人或者机构进行基本医疗保险费用结算的;      (六)未按照规定签订、变更服务协议,擅自实施联网或者擅自与非定点医疗机构、非定点零售药店实施联网,进行基本医疗保险费用结算的;      (七)为参保人员冒领、多领生育生活津贴和生育医疗费补贴出具生育医学证明或者病史,损害基本医疗保险基金的;      (八)采取其他严重损害基本医疗保险基金的方式,进行基本医疗保险费用结算的。      第十八条(违反长期护理保险相关规定的法律责任)      定点评估机构和定点护理机构有违反长期护理保险有关评估、护理、费用结算等规定,进行长期护理保险基金结算的,市、区医保局应当责令改正,责令退回已由长期护理保险基金支付的相关费用,并可处以警告或者3000元以上3万元以下的罚款;情节严重的,处以3万元以上10万元以下的罚款,还可以暂停服务协议或者解除服务协议。      第十九条(个人违反相关规定的法律责任)      参保人员或者其他个人有下列行为之一的,市、区医保局应当责令退回已由基本医疗保险基金支付的相关费用,并可处以警告或者100元以上2000元以下的罚款;情节严重的,处以2000元以上1万元以下的罚款,还可以对其采取改变基本医疗保险费用记帐结算方式1至6个月的措施:      (一)将本人的基本医疗保险凭证出借给他人使用,或者通过有偿转让诊疗凭证、结算单据,进行基本医疗保险费用结算的;      (二)变卖由基本医疗保险费用结算的药品的;      (三)在不同定点医疗机构,或者在同一定点医疗机构不同科室,通过重复就诊超量配药,进行基本医疗保险费用结算的;      (四)在申请、接受长期护理保险评估、护理服务时提供虚假信息或者材料,骗取长期护理保险待遇的;      (五)采取其他损害基本医疗保险基金的方式,进行基本医疗保险费用结算的。      参保人员在申请基本医疗保险综合减负时,其由前款规定的行为产生的个人现金自负医疗费,不计入年自负医疗费的计算。      第二十条(行政处罚的执行标准)      市医保局根据国家和本市规定,结合基本医疗保险监督管理实践,对违法违规行为具体适用的罚款数额和倍数予以细化、量化,制定裁量基准。      第二十一条(对其他违反基本医疗保险规定行为的处理措施)      定点医疗机构和定点零售药店的相关科室或者工作人员严重违反基本医疗保险规定的,市医保局可以采取暂停其基本医疗保险费用结算支付的措施。      第二十二条(社会信用惩戒)      市医保局应当建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度。对定点医疗机构、定点零售药店、定点评估机构和定点护理机构及其工作人员,参保人员以及其他个人的失信信息,应当按照国家和本市有关规定归集,并依法依规开展联合惩戒。      第二十三条(案件的移送)      市、区医保局在查处违法行为过程中,发现违法事实涉及的金额、违法事实的情节、违法事实造成的后果等,涉嫌构成犯罪,依法需要追究刑事责任的,按照有关规定向公安机关移送。      第二十四条(管理检查人员的法律责任)      基本医疗保险行政管理人员、监督检查人员应当按照国家和本市有关规定,履行基本医疗保险监督管理和检查职责,不得滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守。对有违规行为的相关人员,市、区医保局应当依法给予行政处分;因其所为造成基本医疗保险基金损失的,应当追回相关费用;构成犯罪的,依法追究其刑事责任。      第二十五条(参照执行)      对以基本医疗保险基金为筹资渠道的城乡居民大病保险等其他补充保险实施监督管理的活动,参照本办法执行。      对本市定点医疗机构为非本市参保人员提供医疗服务的监督管理,以及非本市参保人员在本市定点医疗机构就医的监督管理,参照本办法执行。      第二十六条(实施日期)      本办法自2020年6月1日起施行。2011年1月30日上海市人民政府令第60号公布的《上海市基本医疗保险监督管理办法》同时废止。

2. 上海市基本医疗保险监督管理办法

第一条　（目的）

　　为了保障参保人员基本医疗需求，规范和加强基本医疗保险监督管理活动，维护医疗保险基金安全，根据本市实际情况，制定本办法。第二条　（适用范围）

　　本办法适用于对本市基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）、基本医疗保险定点零售药店（以下简称定点零售药店）、个人遵守本市基本医疗保险各项规定情况实施监督管理的活动。

　　本办法所称的基本医疗保险，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险以及其他基本医疗保险等。第三条　（医疗保险监督管理部门）

　　市人力资源社会保障局是本市基本医疗保险行政主管部门，负责本市基本医疗保险监督管理工作。区（县）人力资源社会保障局负责本辖区内基本医疗保险监督检查工作。

　　市医疗保险监督检查所受市人力资源社会保障局委托，具体实施基本医疗保险监督检查等行政执法工作，并根据监管工作需要，充实加强监督检查力量。

　　发展改革、卫生、食品药品监督、工商行政管理、财政、审计、公安、物价等部门应当在各自职责范围内，配合做好基本医疗保险监督管理工作。第四条　（医疗保险相关信息系统）

　　市人力资源社会保障局应当建立和完善定点医疗机构执业医师信息系统以及基本医疗保险费用结算系统，对定点医疗机构及其执业医师在提供医疗服务过程中发生的基本医疗保险费用进行实时监管，规范定点医疗机构执业医师的医疗服务行为。

　　定点医疗机构和定点零售药店应当根据本市基本医疗保险联网结算的要求，配备必要的联网设备，遵守基本医疗保险信息技术规范和信息安全相关规定，及时、准确上传基本医疗保险费用结算等相关信息。第五条　（内部管理）

　　定点医疗机构和定点零售药店应当建立健全基本医疗保险管理制度，配备必要的管理人员，对遵守本市基本医疗保险各项规定的情况进行检查监督。第六条　（医疗保险费用管理）

　　定点医疗机构应当执行本市基本医疗保险支付费用预算管理、总额预付费用管理的相关规定，保障参保人员的基本医疗需求，规范医疗保险资金使用。第七条　（重新确定定点资格的情形）

　　定点医疗机构合并或者机构性质、执业地址、核定床位数发生变更，定点零售药店经营地址或者经营范围发生变更的，应当根据本市有关规定，向市人力资源社会保障局重新办理基本医疗保险定点资格审批手续。第八条　（定点医疗机构提供服务的要求）

　　定点医疗机构应当根据参保人员的病情，按照基本医疗保险有关诊疗项目、医疗服务设施以及处方管理、用药范围的规定，合理选择诊疗项目，合理确定用药。

　　定点医疗机构为参保人员提供医疗服务，应当遵守基本医疗保险有关诊疗项目、医疗服务设施、用药范围、支付标准的规定以及物价部门确定的各项收费标准，向参保人员提供医疗费用结算单据。第九条　（定点零售药店提供服务的要求）

　　定点零售药店在为参保人员提供处方药品外配和非处方药品自购服务时，对不符合基本医疗保险用药规定的外配处方，不得进行基本医疗保险费用结算；向参保人员提供的非处方药品，不得违反基本医疗保险有关用药范围、品种和数量的规定。

　　定点零售药店为参保人员提供配药服务，应当遵守价格管理有关规定，向参保人员提供相关费用结算单据。第十条　（基本医疗保险凭证的出示和核验）

　　参保人员在定点医疗机构挂号、就诊、检查、配药、住院、结算医疗费用或者在定点零售药店配药时，应当主动出示基本医疗保险凭证。

　　参保人员不得将基本医疗保险凭证出借给他人使用。

　　定点医疗机构和定点零售药店在为参保人员提供相关医疗服务或者提供配药服务时，应当核验参保人员的基本医疗保险凭证。第十一条　（及时监督检查）

　　区（县）人力资源社会保障局、市医疗保险监督检查所应当加强对定点医疗机构和定点零售药店的监督检查。

　　定点医疗机构基本医疗保险结算费用偏离预算指标或者预付指标较大的，区（县）人力资源社会保障局、市医疗保险监督检查所应当及时进行监督检查。第十二条　（实时监测）

　　市医疗保险监督检查所应当对参保人员月门急诊就医次数及其发生的基本医疗保险费用进行实时监测。对参保人员门急诊就医次数及其发生的基本医疗保险费用超出规定范围的，可以临时改变其门急诊基本医疗保险费用记帐结算方式。

　　采取临时改变门急诊基本医疗保险费用记帐结算方式措施的，市医疗保险监督检查所应当通知参保人员，并对其就医情况及时进行审核。经审核未发现有违反基本医疗保险规定行为的，应当于审核检查完毕的当日，恢复其门急诊基本医疗保险费用记帐结算方式。

3. 上海市职工基本医疗保险办法

第一章　总则第一条　（目的和依据）

　　为了保障职工基本医疗需求，根据《中华人民共和国社会保险法》和《上海市贯彻＜国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定＞的实施方案》，制定本办法。第二条　（适用范围）

　　本办法适用于本市行政区域内的企业、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位和有雇工的个体工商户（以下统称“用人单位”）及其职工的基本医疗保险与相关管理活动。

　　本办法所称的职工，包括在职职工、退休人员和其他参保人员。第三条　（有关定义）

　　本办法所称的门急诊自负段标准，是指职工一年内在定点医疗机构门急诊就医所发生的医疗费用，按照本办法由职工个人医疗帐户当年计入资金支付后、地方附加医疗保险基金（以下简称“附加基金”）支付前，职工个人自负的金额。

　　本办法所称的统筹基金起付标准，是指职工一年内在定点医疗机构住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，按照本办法由统筹基金支付前，职工个人自负的金额。

　　本办法所称的统筹基金和附加基金的支付比例，是指职工一年内在定点医疗机构就医所发生的医疗费用，按照本办法由统筹基金或者附加基金支付的部分。

　　本办法所称的统筹基金最高支付限额，是指职工一年内在定点医疗机构就医所发生的医疗费用，按照本办法由统筹基金支付的最高金额。第四条　（管理部门）

　　市人力资源社会保障局是本市基本医疗保险的行政主管部门，负责本市基本医疗保险的统一管理。区、县医疗保险办公室（以下简称“区、县医保办”）负责本辖区内的基本医疗保险管理工作。

　　市发展改革、卫生计生、财政、审计、食品药品监管、民政等部门按照各自职责，协同做好基本医疗保险管理工作。

　　本市社会保险经办机构负责基本医疗保险费的征缴工作。

　　市医疗保险事务管理中心（以下简称“市医保中心”）是本市医疗保险经办机构，负责医疗费用的结算、拨付以及基本医疗保险个人帐户（以下简称“个人医疗帐户”）的管理工作。第五条　（相关标准、比例的调整）

　　基本医疗保险缴费比例、门急诊自负段标准、统筹基金起付标准、统筹基金和附加基金的支付比例、统筹基金最高支付限额，应当根据基本医疗保险水平与本市经济社会发展水平相适应、保持基本医疗保险待遇合理梯度和提高医疗资源使用效率的原则，适时进行调整。具体调整方案，由市人力资源社会保障局会同有关部门研究、论证并报市人民政府同意后公布执行。第二章　登记和缴费第六条　（登记手续）

　　用人单位按照市人力资源社会保障局的规定，向指定的社会保险经办机构办理基本医疗保险登记手续。其中，新设立的用人单位，应当在设立之日起30日内，办理基本医疗保险登记手续。

　　用人单位依法终止或者基本医疗保险登记事项发生变更的，应当自有关情形发生之日起30日内，向原办理登记机构办理注销或者变更登记手续。

　　社会保险经办机构在办理本条前两款规定的手续时，应当根据市人力资源社会保障局的要求进行审核，并按照规定，及时将用人单位的登记、变更登记或者注销登记情况告知市医保中心。第七条　（职工缴费基数的计算方式及缴费比例）

　　在职职工的缴费基数为本人上一年度月平均工资。本人上一年度月平均工资超过上一年度本市在职职工月平均工资300％的，超过部分不计入缴费基数；低于上一年度本市在职职工月平均工资60％的，以上一年度本市在职职工月平均工资的60％为缴费基数。

　　在职职工个人应当按照其缴费基数2％的比例，缴纳基本医疗保险费。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。第八条　（用人单位缴费基数的计算方式及缴费比例）

　　用人单位的缴费基数为本单位职工缴费基数之和。

　　用人单位应当按照其缴费基数9％的比例，缴纳基本医疗保险费，并按照其缴费基数2%的比例，缴纳地方附加医疗保险费。第九条　（医疗保险费的列支渠道）

　　用人单位缴纳的医疗保险费，按照财政部门规定的渠道列支。第十条　（征缴管理）

　　用人单位和在职职工缴费数额的计算、缴纳的程序以及征缴争议的处理，按照社会保险费征缴管理的有关规定执行。

4. 上海基本医疗保险规定

15年。第二十一条（职工享受基本医疗保险待遇的条件）用人单位及其职工按照规定缴纳医疗保险费的，自缴纳医疗保险费的次月起，职工可以享受基本医疗保险待遇；未缴纳医疗保险费的，职工不能享受基本医疗保险待遇。用人单位按照有关规定申请缓缴医疗保险费的，在批准的缓缴期内，职工不停止享受基本医疗保险待遇。应当缴纳而未缴纳医疗保险费的用人单位及其职工，在足额补缴医疗保险费后，职工方可继续享受基本医疗保险待遇。用人单位及其职工缴纳医疗保险费的年限（含视作缴费年限）累计超过15年的，职工退休后可以享受基本医疗保险待遇。视作缴费年限的计算，由市医保局另行规定。职工到达法定退休年龄、办理退休手续后，可领取养老金的当月，用人单位缴纳的基本医疗保险费计入其个人医疗帐户的部分，按照其在职最后一个月的计入标准计入；其医疗费用的支付，按照退休人员的基本医疗保险规定执行。本办法施行前已按有关规定享受基本医疗保险待遇的退休人员，不受本条规定的限制。
扩展阅读：【保险】怎么买，哪个好，手把手教你避开保险的这些"坑"

5. 上海市医疗保险办法

15年。第二十一条（职工享受基本医疗保险待遇的条件）用人单位及其职工按照规定缴纳医疗保险费的，自缴纳医疗保险费的次月起，职工可以享受基本医疗保险待遇；未缴纳医疗保险费的，职工不能享受基本医疗保险待遇。用人单位按照有关规定申请缓缴医疗保险费的，在批准的缓缴期内，职工不停止享受基本医疗保险待遇。应当缴纳而未缴纳医疗保险费的用人单位及其职工，在足额补缴医疗保险费后，职工方可继续享受基本医疗保险待遇。用人单位及其职工缴纳医疗保险费的年限（含视作缴费年限）累计超过15年的，职工退休后可以享受基本医疗保险待遇。视作缴费年限的计算，由市医保局另行规定。职工到达法定退休年龄、办理退休手续后，可领取养老金的当月，用人单位缴纳的基本医疗保险费计入其个人医疗帐户的部分，按照其在职最后一个月的计入标准计入；其医疗费用的支付，按照退休人员的基本医疗保险规定执行。本办法施行前已按有关规定享受基本医疗保险待遇的退休人员，不受本条规定的限制。
扩展阅读：【保险】怎么买，哪个好，手把手教你避开保险的这些"坑"

6. 上海市 医疗保险办法

《上海市城镇职工基本医疗保险办法》规定：在职人员个人缴纳的基本医保费全部计入本人的个人医疗帐户。用人单位缴纳的基本医保费的30%左右计入个人医疗帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费计入个人医疗帐户的标准，按照不同年龄段有所区别。2012医保年度用人单位缴纳的基本医保费计入部分，按下列标准分别计入：在职职工（1）34岁以下的，计入标准为140元；（2）35至44岁的，计入标准为280元；（3）45岁以上的，计入标准为420元。退休人员（1）退休至74岁以下的，计入标准为1120元；（2）75岁以上的，计入标准为1260元。
扩展阅读：【保险】怎么买，哪个好，手把手教你避开保险的这些"坑"

7. 上海市城乡居民基本医疗保险办法实施细则

2017上海大病医保新政：四类病自费报销比例提至55%记者昨日从上海市人社局了解到，2014年6月，市发改委等六部门印发《上海市城乡居民大病保险试行办法》，文件有效期到2016年12月31日。近日，本市修订完善了《试行办法》，形成了《上海市城乡居民大病保险办法》，于今年1月1日正式实施，四类病自费报销比例从原来的50%提至55%。无需另行缴费据了解，按照新的办法，本市城乡居民基本医疗保险的参保人员均适用城乡居民大病保险。这也意味着，参保人员按年度参加居民医保后，无需另行缴费，就可以享受城乡居民大病保险待遇。市人社局表示，居民大病保险执行“社区定向转诊”制度。患四类大病的参保人员因病情需要转诊治疗的，须在社区卫生服务中心办理转诊手续后，再到二、三级定点医疗机构就医。报销比例提升至55%新修订的《办法》着力提高城乡居民大病保障水平，对因重症尿毒症透析治疗、肾移植抗排异治疗、恶性肿瘤治疗、部分精神病病种治疗等四类疾病，所发生的基本医疗保险支付范围内的个人自负费用，城乡居民大病保险资金报销比例从原来的50%提高到55%，进一步减轻大病患者医疗费用负担。不仅如此，本市高等院校在校学生因患血友病、再生障碍性贫血所发生的医疗费用，也一并纳入了城乡居民大病保险范围。医保基金予以筹资城乡居民大病保险资金从城乡居民医保基金中划出一定比例或额度进行筹集，筹资标准定为当年城乡居民医保基金筹资总额的2%左右，采取分期划拨方式。据了解，每年的实际筹资金额，由市人力资源社会保障局会同市财政局等部门根据本市经济发展水平、城乡居民基本医保基金筹资情况、基本医疗保险报销水平、大病保险补偿标准及大病保险资金运行等情况测算确定，报市政府批准实施。报销流程依然照旧考虑到《试行办法》实施以来，本市参保居民已经逐步适应原申请办理居民大病保险的经办流程，为避免政策衔接给参保居民办理居民大病保险报销造成不便，新修订的《办法》未对原经办流程进行调整，参保居民仍可按原流程申请报销。居民罹患上述大病后，在本市基本医疗保险定点医疗机构发生、符合本市基本医疗保险报销范围的费用，在基本医疗保险报销后，参保居民在基本医疗保险政策范围内个人自负的费用，纳入城乡居民大病保险支付范围，由大病保险资金报销55%。城乡居民中已参加上海市中小学生、婴幼儿住院医疗互助基金的，应先扣除互助基金支付部分。由参保人员先垫付医疗费用，之后再向承办城乡居民大病保险的商业保险机构申请大病补偿，承办的商业保险机构应及时为参保人员提供大病补偿服务。
扩展阅读：【保险】怎么买，哪个好，手把手教你避开保险的这些"坑"

8. 上海市城镇居民基本医疗保险实行办法

随着今年《上海市城镇居民基本医疗保险试行办法》(简称“居民医保”)的实施，上海市户籍中小学生和婴幼儿的保险保障也悄然发生了变化，对于家长而言，务必熟悉和把握好新政策。“中小学生婴幼儿”范围有规定上海“居民医保”对“中小学生、婴幼儿”的所指范围做了具体规定，主要包括：①上海市户籍的18周岁以下人员，18至20周岁的各类中等学校就读的在册在籍学生、持《中华人民共和国残疾人证》或者仍在进行大病医疗的辍学人员等；②上海市引进人才的子女中持有《上海市居住证》的18周岁以下人员，18至20周岁的各类中等学校在册在籍学生。2013年度城镇居民医保参保登记受理工作于昨天开始，至2013年2月28日结束。参保人员按照年度缴费，享受2013年度(1月1日至12月31日)城镇居民医保待遇。中小学生和婴幼儿从80元调整为90元。
扩展阅读：【保险】怎么买，哪个好，手把手教你避开保险的这些"坑"