北京医保报销上不封顶

1. 北京医保报销上不封顶

为进一步加强民生兜底保障水平,政策层面正不断优化医保报销的相关政策。近日,根据北京医保官方微信消息,自2023年起,不再设置医保门诊最高支付限额。专家分析称,此次调整后,弱势群体、低收入群体和患有基础病的老年人群体将成为最大受益者,这不仅将进一步减轻患者的医疗负担,同时也将推动医疗资源配置进一步优化。
      门诊报销取消2万元上限      近日,根据北京医保官方消息,2023年起,职工医保门诊报销不再设置封顶线。目前,本市职工医保参保人员一个年度内发生的符合本市基本医保险支付规定的门(急)诊费用,自2023年起,不再设置职工医保门诊最高支付限额,2万元以下报销比例不变;2万元以上在职职工报销比例为60%,退休人员报销比例为80%(含退休人员统一补充医疗保险),上不封顶。      在此次调整的方案中,针对2万元以下的部分,报销比例保持不变,继续延用2020年5月1日北京市出台的相关医保报销政策,其中在职职工起付线为1800元,退休人员为1300元。与此前不同的是,不再设2万元上限封顶,社区医院的报销比例均达到90%以上。      “我年纪大了,身体不是很好,经常需要去门诊看病开药,且开药的种类和金额也相对多一些。”家住北京市朝阳区的金女士告诉北京商报记者,这次医保报销政策的调整为她减轻了不小的经济负担。      “北京市这次关于取消门诊报销上限的举措其实是切实回应了人民群众对于看病难看病贵的诉求,是民生工程中十分重要的一部分,做到了为老百姓减负,力度还是非常大的;另一方面也增加了在医疗服务方面的保障。”北京社科院研究员、中国人民大学智能社会治理研究中心研究员王鹏在接受北京商报记者采访时表示。      职工大病保障上不封顶      在此次新的医保政策中,除了对职工门诊就诊报销取消2万元上限之外,对于城镇职工大病保险也进行了取消上限的调整。      据了解,2022年度起,城镇职工大病保障起付标准由原来的39525元下调至30404元,下调了9121元。本市城镇职工、城乡居民在享受基本医疗保险待遇之后,一个年度内门诊和住院累计的个人自付医疗费用超过起付标准以上的部分进行“二次报销”,上不封顶。超过起付线后,5万元以内的报销比例为60%,5万元以外的报销比例为70%。      医疗战略咨询公司Latitude Health合伙人赵衡告诉北京商报记者,“二次报销是为了进一步降低患者的医疗负担,进一步加大医保的保障能力,不少有重大疾病的患者家庭的经济水平并不足以支撑昂贵的医疗费用,很有可能为此延误了治疗的最佳时机”。      “此次政策的调整,不仅在很大程度上帮助了重大疾病患者减轻经济负担,而且提升了整个医疗体系的运转效能,是非常有益的探索和调整。”王鹏继续说道。      “其实,对于我们这种患有重大疾病的人来说,不仅是高额的手术费用,术后的恢复治疗其实也需要相当大的费用。对报销比例的优化调整,实实在在地为我们减轻了负担,让我们不再会因为无法承受的费用而放弃治疗。”患有慢性粒细胞白血病的小李告诉北京商报记者。      此外,为了发挥医保的兜底保障作用,除了职工门诊保险和职工大病保障险,此前政策也对参保人员个人账户资金的使用进行了优化:即家庭共济。自今年12月1日起,参保人员配偶、父母、子女如为本市基本医疗保险参保人员,且参保人员已备案确定可使用本人个人账户的配偶、父母、子女信息后,参保人员个人账户可用于支付本人配偶、父母、子女发生的符合个人账户使用范围规定的相关费用。      老弱群体和低收入家庭将获益      “目前我国人均医疗费用支出不到2000元,2万元的额度对于大多数职工而言已经相当富裕,报销比例其实不低。再加上上不封顶,医疗保障力度空前提高。”在海南博鳌医疗科技有限公司总经理邓之东看来,“此次政策的受益对象集中在老弱群体和低收入家庭。”      根据国家卫健委的相关数据显示,截至2021年底,全国60岁及以上老年人口达亿。据测算,“十四五”时期,60岁及以上老年人口总量将突破3亿,占比将超过20%,进入中度老龄化阶段。2035年左右,60岁及以上老年人口将突破4亿,占比将超过30%,进入重度老龄化阶段。      “这次政策的出台一方面顺应了民意,另外一方面也是北京区域经济社会发展的一个必然趋势。在第七次人口普查结束之后,北京地区的平均年龄,包括人口老龄化程度是比较高的,因而对于参加医保的人群,从未来发展的长远趋势来看,老年人的比例和趋势是会越来越多的。”王鹏分析称。      王鹏进一步指出,“老龄化趋势加强,人均基础寿命增长,未来需要享受医疗服务的人就会越多,医保政策的调整也是进一步优化了医疗资源配置,使得医保和社保的支出更加位于一个合理的区间,让资金发挥更好的效能。”      “很多老年人患有基础性疾病,因而去门诊看病时相应的花费也会比较多,在报销力度不足的情况下,会有本应该在门诊就可以救治的患者,为了获得更多的报销比例而转去住院治疗,其实这是对医疗资源的浪费。此次取消上限政策的调整,不仅大大降低了老年患者的医疗负担,也进一步推动了医疗资源的优化。”赵衡则表示。      此外,王鹏也认为,“降低人民群众看病的负担,防止因病返贫,因病致贫,老百姓看病花销少了之后自然而然可以转化为日常的消费,也就进一步提升了城市的消费活力,有利于城市产业的聚集。”

2. 北京医保住院报销封顶

您好：我来给您做一个详尽的解释。如果您参加社保最多会产生3个户头：统筹基金帐户（属于公共基金，每个人都是一样的）,大额互助帐户（自己决定是否设立）以及个人帐户（缴费工资高则个人帐户余额高）。一般情况下缴费是由个人和单位共同承担的，像您这样的自由职业者可能社保就要由您自己承担费用。现在我们来分别看一下这三个帐户不同的作用-也就是户头的支付范围。首先是统筹基金，在普通门诊这块，统筹基金是不管的。它主要管的是特别门诊和住院的费用报销。特别门诊报销是指-癌症的放疗和化疗以及尿毒症的透析所产生的治疗费用的报销，不包括手术费用。而住院费用报销则是指一般住院的费用报销和急诊发生后前7天的住院费用报销。其次我们来看大额互助，普通门诊这块它是给予报销的。而特别门诊及住院这块，大额互助报销的是一年内超过统筹基金报销封顶线的费用（费用我们下面谈）。最后是个人帐户，只要个人帐户里有余额，就可以自由支配，总的来说就是花自己的钱。我们现在来看一下每个户头的报销规定。统筹基金，普通门诊它不报销，特别门诊和住院报销这一块的规定是：报销85%-97%,起付线是1300元。一年累计费用封顶线是7万元。它的报销比例是跟医院的级别成反比，跟开药的多少成正比的。花的费用越高，报销比例就越高，以北京市三级医院（北京市把医院分为3个等级，三级为最高）为例，医药费1300-3万，报销比例为85%；3万-4万，报销比例为90%；4万以上报销比例为95%。大额互助这块，普通门诊起付线是2000（相当于免赔额），2000以上报50%，最多可报2万。特别门诊和住院报销，它报销的是超过统筹基金封顶线（7万）的那部分费用，报70%，最多10万。个人帐户是自由支配的。个人帐户每月收入是个人工资的2%+企业出个人工资的0.8%-4.8%.在北京，35岁以下个人帐户每月收入是其工资的2.8%；35-44是其工资的3%；45-退休是其工资的4%；退休-69是其工资的6.3%；79以上是6.8%。
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3. 北京市医保超封顶金额

北京市人力社保局出台《关于做好城镇居民大病保险工作的通知》，自付费用超5万元再报60%不设封顶。《通知》明确了大病保险的报销比例，考虑到城镇居民参保者多是老人、孩子，残疾人等特殊群体，所以大病保险报销按照上不封顶的原则设计，实行“分段计算、累加支付”。其中，门诊和住院费用都纳入大病医保的报销范围累计计算，起付线以上累加5万元以内的个人自付医疗费用，由大病保险基金报销50%;超过5万元以上的个人自付医疗费用，由大病保险基金报销60%，不设封顶线。每年4月再次报销费用将打入参保存折，为方便参保者，《通知》明确大病医保患者再次报销医药费时，不用自己申报，由全市医保、社保经办机构通过医保信息系统，自动审核办理，符合大病保险报销条件的参保者只需要等经办机构的通知即可。据介绍，今后各区县医保经办机构将于每年2月15日开始对上一年度大病保险费用进行审核、信息比对、医疗救助扣减等工作，并于3月15日前将享受大病保险待遇人员的支付通知单传递到区县社保经办机构。4月，由区县社保经办机构向参保人支付大病保险报销费用。大病报销费用将打入参保人缴费扣款的银行存折中。对于部分没有缴费存折的参保人，社保经办机构将把报销费用打到参保人户籍所在地社保所，并由社保所通知参保人及时领取。领取时要携带居民身份证或户口本、社会保障卡。六项医疗自付费用1.城镇居民基本医疗保险基金起付标准以下的医疗费用2.城镇居民基本医疗保险基金起付标准以上至最高支付限额以下按照比例应当由个人负担的医疗费用3.检查、治疗项目中使用大型医用设备及单项费用在200元(含)以上应当由个人先行负担的医疗费用4.基本医疗保险诊疗项目目录、医疗服务设施范围中的乙类应当由个人先行负担的医疗费用5.《北京市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中的乙类药品应当由个人先行负担的医疗费用6.城镇居民基本医疗保险基金最高支付限额以上参照城镇居民基本医疗保险基金支付规定可纳入报销范围的医疗费用以及符合表中上述3、4、5的医疗费用
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4. 北京社保报销有封顶吗

合作医疗、城镇居民医保、职工医保目前报销的比例是不同的，包括门诊和住院报销的比例也是不一样，各类保险都是有上限。各地方的政策不一样，所以报销的比例也是不一样的。我们这边拿居民医保为例，门诊一年的报销上线是80元，分四个季度报销，每个季度只能报20元，所以很多人嫌麻烦都不报。住院重大疾病不分顶，一般情况是10万封顶，而且分阶段报销。
详细报销情况如下：
待遇险种外来工医疗住院医疗基本医疗
普通门社区及基层机构55%65%
诊待遇其它医疗机构40%50%
住院起付 一级医院200元400元
待遇标准二级医院400元800元
三级医院800元1600元
支付 一级医院72%90%
比例二级医院68%85%
三级医院64%80%
医保年限累积不累计医保年限，保当期累积年限，享受参保满10年后的退休医疗待遇
医保卡个人账户每月无金额汇入设立个人医疗账户

扩展资料：
社会医疗保险是国家通过立法形式强制实施，由雇主和个人按一定比例缴纳保险费，建立社会医疗保险基金，支付雇员医疗费用的一种医疗保险制度。
社会医疗保险指劳动者患病时，社会保险机构对其所需要的医疗费用给予适当补贴或报销，使劳动者恢复健康和劳动能力，尽快投入社会再生产过程。社会医疗保险属于社会保险的重要组成部分，一般由政府承办，政府会借助经济手段、行政手段、法律手段强制实行以及进行组织管理。
基本政策
职工基本医疗保险是针对城镇所有用人单位和职工；以强制参保为原则的一项基本医疗保险制度。职工基本医疗保险制度的主要内容有：
1、职工基本医疗保险参保范围是城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员也要参加基本医疗保险。
2、职工基本医疗保险缴费方式是基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右，在职职工缴费率一般为本人工资收入的2%。退休人员个人不缴费。具体缴费比例由各统筹地区根据实际情况确定。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。用人单位缴费水平按照当地工资总额的6%左右确定。目前，用人单位缴费率全国平均为7.43%，最低的为3%，较高的如上海、北京分别达到10%和9%，个人缴费全国平均为2%。
参考资料来源：


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5. 北京医保住院费用超过封顶线怎么办

自2019年1月1日起，北京市调整城镇职工、城乡居民住院最高支付限额。调整后，参加城镇职工基本医疗保险的在职职工和退休人员基本医疗保险住院最高支付限额由30万元提高至50万元。也就是说，住院费用可以达到50万的封顶线。
即使超过50万的封顶线，对符合政策范围的费用进行补报，对于在系统上线前，已经超过原最高支付限额的参保人员进行费用补报。
在全市各定点医院和医保经办机构的努力下，对已经超过原最高支付限额的参保人员进行费用补报，补报金额直接通过银行打入参保人银行账户。目前，朝阳、丰台、昌平等区的参保人员近期已收到补支费用，其他参保人员将陆续接到补支款。
未接到补支款的参保人员也可通过单位或社保所与当地社保经办机构联系。

扩展资料：
欺诈骗取医保手段“升级”，将探索人脸识别技术、就诊信息互联互通、住院登记时间采集比对、医疗机构药品和耗材购销存信息同步采集、医保缴费信息与纳税信息协查比对等机制，深度应用于门诊、住院和后台监控等环节。
按照国家要求，职工生育保险与职工医保要在今年合并实施，基金统一使用。全面二孩政策后，本市生育保险基金已连续两年当期收不抵支。合并实施后，预计每年将增加医保基金支出20亿元。三是实施医耗联动综合改革，即使按2018年静态数据测算，基金年度支出也要增加20多亿元。
同时，提高职工住院封顶线、提高精神病住院定额标准、调整单病种付费标准等措施，需要支出基金5亿元以上。
参考资料来源：新华网-北京-职工居民医保住院报销封顶线拟提高

6. 北京医保门诊报销上限

北京医保门诊报销上限如下：1、在职职工的门诊报销门诊封顶线为2万元，住院封顶线为50万元；2、城乡居民基本医疗保险参保人员在一个医疗保险年度内发生的门急诊医疗费用，基金最高支付限额由4000元提高到4500元。医疗保险一般指基本医疗保险，是为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位与个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险机构对其给予一定的经济补偿。基本医疗保险制度的建立和实施集聚了单位和社会成员的经济力量，再加上政府的资助，可以使患病的社会成员从社会获得必要的物资帮助，减轻医疗费用负担，防止患病的社会成员“因病致贫”。医疗保险具有社会保险的强制性、互济性、社会性等基本特征。因此，医疗保险制度通常由国家立法，强制实施，建立基金制度，费用由用人单位和个人共同缴纳，医疗保险金由医疗保险机构支付，以解决劳动者因患病或受伤害带来的医疗风险。报销型医疗保险是指患者在医院里所花费的医疗费由保险公司来报销，一般分门诊医疗保险与住院医疗保险。《中华人民共和国社会保险法》第二十六条  职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。第三十条  下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

7. 北京医保住院报销上限

目前北京市医保基数的上限是31884，下限是5869。一、对于基数为上限31884的同学，医保卡每月应划入金额计算如下：1、40岁以下，每月到帐是按社保缴费基数的2.7%，860.86元;2、40岁-50岁，每月到帐是按社保缴费基数的3.0%，956.52元;3、51岁-退休，每月到帐是按社保缴费基数的3.6%，1147.82元;4、退休以后，每月到帐按本地上一年度平均工资的5.0%，1594.2元。二、对于基数为下限5869的同学，医保卡每月划入金额计算如下：1、40岁以下，每月到帐是按社保缴费基数的2.7%，158.46元;2、40岁-50岁，每月到帐是按社保缴费基数的3.0%，176.07元;3、51岁-退休，每月到帐是按社保缴费基数的3.6%，211.28元;二4、退休以后，每月到帐按本地上一年度平均工资的5.0%，293.45元。

8. 北京医保门诊报销上限

法律分析：1、在职职工的门诊报销门诊封顶线为2万元，住院封顶线为50万元。2、自2021年1月1日起，城乡居民基本医疗保险参保人员在一个医疗保险年度内发生的门急诊医疗费用，基金最高支付限额由4000元提高到4500元。医保指社会医疗保险。社会医疗保险是国家和社会根据一定的法律法规,为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户;用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分,一部分划入个人账户,一部分用于建立统筹基金。具有“低水平，广覆盖”的特点，缴费以低水平的绝大多数单位和个人能承受的费用为准，广泛覆盖城镇所有单位和职工，不同性质单位的职工都能享有基本医疗保险的权利。参保人员完成缴费年限后可以终身享受。其次基本医疗保险具有“双方负担，统账结合”的特点;以“以收定支，收支平衡”为原则。法律依据：《中华人民共和国社会保险法》 第二十九条 参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。第二十六条 职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。衍生问题：医保关系转移如何办理(1)转出。参保人员向新就业地社保经办机构提出转移申请市社保经办机构收到新就业地社保经办机构发来的《基本医疗保险关系转移接续联系函》后，出具医保《参保凭证》和《参保人员医疗保险类型变更信息表》发给对方，并转出医保个人账户存储额。(2)转入。用人单位或本人持身份证及复印件，到我市社保经办机构提出外地医保关系转入申请，填写《基本医疗保险关系接续申请表》，符合转入条件的发给原参保地社保经办机构《基本医疗保险关系转移接续联系函》。在收到对方发来的医保《参保凭证》、《参保人员医疗保险类型变更信息表》、个人账户资金后，办理医保关系接续手续。