上海市基本医疗保险监督管理办法(2020)

1. 上海市基本医疗保险监督管理办法(2020)

第一条　（目的和依据）

　　为了保障参保人员基本医疗需求，规范和加强基本医疗保险监督管理活动，维护基本医疗保险基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规，结合本市实际，制定本办法。第二条　（适用范围）

　　本办法适用于对本市基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）、基本医疗保险定点零售药店（以下简称定点零售药店）、个人遵守本市基本医疗保险各项规定情况进行监督管理的活动。

　　本办法所称基本医疗保险，包括职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险。

　　对本市生育保险制度和以基本医疗保险基金为筹资渠道的长期护理保险制度的实施情况进行监督管理的活动，依照本办法有关规定执行。第三条　（医疗保险监督管理部门）

　　市医保局是本市基本医疗保险行政主管部门，负责全市基本医疗保险监督管理工作。区医保局负责辖区内基本医疗保险监督管理工作。

　　市医疗保险监督机构以市医保局的名义，具体实施基本医疗保险监督检查等行政执法工作，并根据监督管理工作需要，充实加强监督检查力量。

　　发展改革、卫生健康、市场监管、药品监管、财政、审计、公安、民政、人力资源社会保障等部门应当在各自职责范围内，配合做好基本医疗保险监督管理工作。第四条　（医疗保险相关信息系统）

　　市医保局应当建立和完善定点医疗机构执业医师信息系统以及基本医疗保险费用结算系统，对定点医疗机构及其执业医师在提供医疗服务过程中发生的基本医疗保险费用进行实时监测，规范定点医疗机构执业医师的医疗服务行为，并对监督管理中发现存在违规行为的执业医师实行记分管理。

　　定点医疗机构和定点零售药店应当根据本市基本医疗保险联网结算的要求，配备必要的联网设备，遵守基本医疗保险信息技术规范和信息安全相关规定，及时、准确上传基本医疗保险费用结算等相关信息。第五条　（服务协议）

　　市医疗保险事业管理中心是本市基本医疗保险经办机构，按照国家和本市有关规定，与定点医疗机构、定点零售药店以及长期护理保险定点评估机构（以下简称定点评估机构）、长期护理保险定点护理机构（以下简称定点护理机构）签订服务协议。

　　定点医疗机构、定点零售药店以及定点评估机构、定点护理机构有违反本办法规定或者服务协议约定行为的，市医疗保险事业管理中心可以暂停服务协议或者解除服务协议。第六条　（内部管理）

　　定点医疗机构和定点零售药店应当遵守国家和本市基本医疗保险的各项规定以及服务协议，建立健全基本医疗保险内部管理制度。

　　定点医疗机构中的三级、二级医疗机构应当设置专门管理基本医疗保险工作的部门，配备必要的管理人员；其他医疗机构应当配备管理基本医疗保险工作的专（兼）职人员。

　　定点零售药店应当配备管理基本医疗保险工作的专（兼）职人员。第七条　（医疗保险费用管理）

　　定点医疗机构应当执行本市基本医疗保险支付费用预算管理、总额预付费用管理的相关规定，保障参保人员的基本医疗需求，规范基本医疗保险资金使用。第八条　（定点医疗机构提供服务的要求）

　　定点医疗机构应当根据参保人员的病情，按照基本医疗保险有关诊疗项目、医疗服务设施以及处方管理、用药范围的规定，合理选择诊疗项目，合理确定用药。

　　定点医疗机构为参保人员提供医疗服务，应当遵守基本医疗保险有关诊疗项目、医疗服务设施、用药范围、价格管理和支付标准的规定，向参保人员提供医疗费用结算单据。

　　定点医疗机构应当根据国家和本市有关规定，为非本市参保人员在本市发生的医疗费用，提供直接结算服务。第九条　（定点零售药店提供服务的要求）

　　定点零售药店在为参保人员提供处方药品外配和非处方药品自购服务时，对不符合基本医疗保险用药规定的外配处方，不得进行基本医疗保险费用结算；向参保人员提供的非处方药品，不得违反基本医疗保险有关用药范围、品种和数量的规定。

　　定点零售药店为参保人员提供配药服务，应当遵守价格管理和支付标准的有关规定，向参保人员提供相关费用结算单据。第十条　（实时监测）

　　市医疗保险监督机构应当对参保人员在定点医疗机构月累计门急诊就医次数及其发生的基本医疗保险费用、在定点零售药店月累计配药发生的基本医疗保险费用等情况进行实时监测。根据实时监测，对参保人员就医和配药情况超出规定范围的，区医保局、市医疗保险监督机构可以临时改变其门急诊或者配药的基本医疗保险费用记帐结算方式。

　　采取临时改变基本医疗保险费用记帐结算方式措施的，区医保局、市医疗保险监督机构应当通知参保人员，并对其就医、配药情况及时进行审核。参保人员应当配合审核，按照要求说明情况并提供相关材料。

　　经审核，未发现参保人员有违反基本医疗保险规定行为的，区医保局、市医疗保险监督机构应当于审核检查完毕的当日，恢复其基本医疗保险费用记帐结算方式。

　　经审核，发现参保人员有违反基本医疗保险规定行为的，市、区医保局按照本办法第十五条第二款或者第十九条规定处理。

2. 上海市职工基本医疗保险办法

第一章　总则第一条　（目的和依据）

　　为了保障职工基本医疗需求，根据《中华人民共和国社会保险法》和《上海市贯彻＜国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定＞的实施方案》，制定本办法。第二条　（适用范围）

　　本办法适用于本市行政区域内的企业、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位和有雇工的个体工商户（以下统称“用人单位”）及其职工的基本医疗保险与相关管理活动。

　　本办法所称的职工，包括在职职工、退休人员和其他参保人员。第三条　（有关定义）

　　本办法所称的门急诊自负段标准，是指职工一年内在定点医疗机构门急诊就医所发生的医疗费用，按照本办法由职工个人医疗帐户当年计入资金支付后、地方附加医疗保险基金（以下简称“附加基金”）支付前，职工个人自负的金额。

　　本办法所称的统筹基金起付标准，是指职工一年内在定点医疗机构住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，按照本办法由统筹基金支付前，职工个人自负的金额。

　　本办法所称的统筹基金和附加基金的支付比例，是指职工一年内在定点医疗机构就医所发生的医疗费用，按照本办法由统筹基金或者附加基金支付的部分。

　　本办法所称的统筹基金最高支付限额，是指职工一年内在定点医疗机构就医所发生的医疗费用，按照本办法由统筹基金支付的最高金额。第四条　（管理部门）

　　市人力资源社会保障局是本市基本医疗保险的行政主管部门，负责本市基本医疗保险的统一管理。区、县医疗保险办公室（以下简称“区、县医保办”）负责本辖区内的基本医疗保险管理工作。

　　市发展改革、卫生计生、财政、审计、食品药品监管、民政等部门按照各自职责，协同做好基本医疗保险管理工作。

　　本市社会保险经办机构负责基本医疗保险费的征缴工作。

　　市医疗保险事务管理中心（以下简称“市医保中心”）是本市医疗保险经办机构，负责医疗费用的结算、拨付以及基本医疗保险个人帐户（以下简称“个人医疗帐户”）的管理工作。第五条　（相关标准、比例的调整）

　　基本医疗保险缴费比例、门急诊自负段标准、统筹基金起付标准、统筹基金和附加基金的支付比例、统筹基金最高支付限额，应当根据基本医疗保险水平与本市经济社会发展水平相适应、保持基本医疗保险待遇合理梯度和提高医疗资源使用效率的原则，适时进行调整。具体调整方案，由市人力资源社会保障局会同有关部门研究、论证并报市人民政府同意后公布执行。第二章　登记和缴费第六条　（登记手续）

　　用人单位按照市人力资源社会保障局的规定，向指定的社会保险经办机构办理基本医疗保险登记手续。其中，新设立的用人单位，应当在设立之日起30日内，办理基本医疗保险登记手续。

　　用人单位依法终止或者基本医疗保险登记事项发生变更的，应当自有关情形发生之日起30日内，向原办理登记机构办理注销或者变更登记手续。

　　社会保险经办机构在办理本条前两款规定的手续时，应当根据市人力资源社会保障局的要求进行审核，并按照规定，及时将用人单位的登记、变更登记或者注销登记情况告知市医保中心。第七条　（职工缴费基数的计算方式及缴费比例）

　　在职职工的缴费基数为本人上一年度月平均工资。本人上一年度月平均工资超过上一年度本市在职职工月平均工资300％的，超过部分不计入缴费基数；低于上一年度本市在职职工月平均工资60％的，以上一年度本市在职职工月平均工资的60％为缴费基数。

　　在职职工个人应当按照其缴费基数2％的比例，缴纳基本医疗保险费。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。第八条　（用人单位缴费基数的计算方式及缴费比例）

　　用人单位的缴费基数为本单位职工缴费基数之和。

　　用人单位应当按照其缴费基数9％的比例，缴纳基本医疗保险费，并按照其缴费基数2%的比例，缴纳地方附加医疗保险费。第九条　（医疗保险费的列支渠道）

　　用人单位缴纳的医疗保险费，按照财政部门规定的渠道列支。第十条　（征缴管理）

　　用人单位和在职职工缴费数额的计算、缴纳的程序以及征缴争议的处理，按照社会保险费征缴管理的有关规定执行。

3. 上海市医疗保险办法

15年。第二十一条（职工享受基本医疗保险待遇的条件）用人单位及其职工按照规定缴纳医疗保险费的，自缴纳医疗保险费的次月起，职工可以享受基本医疗保险待遇；未缴纳医疗保险费的，职工不能享受基本医疗保险待遇。用人单位按照有关规定申请缓缴医疗保险费的，在批准的缓缴期内，职工不停止享受基本医疗保险待遇。应当缴纳而未缴纳医疗保险费的用人单位及其职工，在足额补缴医疗保险费后，职工方可继续享受基本医疗保险待遇。用人单位及其职工缴纳医疗保险费的年限（含视作缴费年限）累计超过15年的，职工退休后可以享受基本医疗保险待遇。视作缴费年限的计算，由市医保局另行规定。职工到达法定退休年龄、办理退休手续后，可领取养老金的当月，用人单位缴纳的基本医疗保险费计入其个人医疗帐户的部分，按照其在职最后一个月的计入标准计入；其医疗费用的支付，按照退休人员的基本医疗保险规定执行。本办法施行前已按有关规定享受基本医疗保险待遇的退休人员，不受本条规定的限制。
扩展阅读：【保险】怎么买，哪个好，手把手教你避开保险的这些"坑"

4. 上海市 医疗保险办法

《上海市城镇职工基本医疗保险办法》规定：在职人员个人缴纳的基本医保费全部计入本人的个人医疗帐户。用人单位缴纳的基本医保费的30%左右计入个人医疗帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费计入个人医疗帐户的标准，按照不同年龄段有所区别。2012医保年度用人单位缴纳的基本医保费计入部分，按下列标准分别计入：在职职工（1）34岁以下的，计入标准为140元；（2）35至44岁的，计入标准为280元；（3）45岁以上的，计入标准为420元。退休人员（1）退休至74岁以下的，计入标准为1120元；（2）75岁以上的，计入标准为1260元。
扩展阅读：【保险】怎么买，哪个好，手把手教你避开保险的这些"坑"

5. 上海市医疗保险监督所

1上海市医疗保险局康定路805号200040625548382上海市医疗保险信息中心康定路805号200040625527593上海市医疗保险事务管理中心康定路805号200040625580014上海市医疗保险监督检查所武定路1100号200040627271115上海市医疗保险咨询中心武定路1102号3楼200040962218(咨询及报失)
扩展阅读：【保险】怎么买，哪个好，手把手教你避开保险的这些"坑"

6. 上海市基本医疗保险规定

1：上海市城镇职工基本医疗保险通过企业购买，无户籍限制。上海市基本医疗保险是做为本地居民购买，户口不在当地，不能购买2：报销比例不同：上海市基本医疗保险能报30%左右。上海市城镇职工基本医疗保险能报销70%左右。3：上海市基本医疗保险没有个人帐户上海市城镇职工基本医疗保险医保卡可以在指定药店或门诊的消费使用4：其它方面并无不同，都需在指定医院就医
扩展阅读：【保险】怎么买，哪个好，手把手教你避开保险的这些"坑"

7. 上海市职工基本医疗保险办法

《上海市城镇居民基本医疗保险试行办法》自2008年1月1日起施行。而《上海市城镇职工基本医疗保险办法》自2000年12月1日起施行。为了弥补《上海市城镇职工基本医疗保险办法》对各类违反基本医疗保险规定行为的法律责任设定得较为原则的不足。上海市制订了《上海市基本医疗保险监督管理办法》，已经于2011年1月24日市政府第96次常务会议通过，1月30日由韩正市长签署市政府第60号令公布，于2011年5月1日起施行。《上海市基本医疗保险监督管理办法》上在法律责任方面作了必要的细化。一是在考虑违规行为的主观恶意、行为性质等因素的基础上，将定点医疗机构、定点零售药店违规行为分为骗取医疗保险费用结算行为（第十七条）和医疗保险费用违规结算行为（第十六条）两类，并以列举方式分别对上述两类违规行为作了较为明确的界定，为行政执法提供必要的法律依据。二是对作出行政处罚的罚款数额在幅度作了具体细化规定（第十九条），以避免行政执法的随意性。三是对参保人员及其他个人的违规行为（第十八条），也作了较为明确的界定，以增加行政执法的可操作行性。
扩展阅读：【保险】怎么买，哪个好，手把手教你避开保险的这些"坑"

8. 上海市城镇职工基本医疗保险办法

第一章　总则第一条　（目的和依据）
 　 为了保障职工基本医疗需求，根据《上海市贯彻〈国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定〉的实施方案》，制定本办法。第二条　（适用范围）
 　 本办法适用于本市范围内的城镇企业、机关、事业单位、社会团体和民办非企业单位（以下统称用人单位）及其职工的基本医疗保险与相关管理活动。
 　 本办法所称的职工，包括在职职工、退休人员和其他参保人员。第三条　（管理部门）
 　 上海市医疗保险局（以下简称市医保局）是本市基本医疗保险的行政主管部门，负责本市基本医疗保险的统一管理。各区、县医疗保险办公室（以下简称区、县医保办）负责本辖区内的基本医疗保险管理工作。
 　 市卫生、劳动保障、财政、审计、药品监督、民政等部门按照各自职责，协同做好基本医疗保险管理工作。
 　 本市社会保险经办机构负责医疗保险费的征缴工作。
 　 上海市医疗保险事务管理中心（以下简称市医保中心）是本市医疗保险经办机构，负责医疗费用的结算、拨付以及基本医疗保险个人帐户（以下简称个人医疗帐户）的管理工作。第二章　登记和缴费第四条　（登记手续）
 　 用人单位按照市医保局的规定，向指定的社会保险经办机构办理基本医疗保险登记手续；其中新设立的用人单位，应当在设立之日起30日内办理基本医疗保险登记手续。
 　 用人单位依法终止或者基本医疗保险登记事项发生变更的，应当自有关情形发生之日起30日内，向原办理登记机构办理注销或者变更登记手续。
 　 社会保险经办机构在办理本条前两款规定的手续时，应当根据市医保局的要求进行审核，并按照规定及时将用人单位的登记、变更登记或者注销登记情况告知市医保局。第五条　（职工缴费基数的计算方式及缴费比例）
 　 在职职工的缴费基数为本人上一年度月平均工资。本人上一年度月平均工资超过上一年度本市在职职工月平均工资300％的，超过部分不计入缴费基数；低于上一年度本市在职职工月平均工资60％的，以上一年度本市在职职工月平均工资的60％为缴费基数。
 　 在职职工个人应当按其缴费基数2％的比例缴纳基本医疗保险费。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。第六条　（用人单位缴费基数的计算方式及缴费比例）
 　 用人单位的缴费基数为本单位职工缴费基数之和。
 　 用人单位应当按其缴费基数10％的比例缴纳基本医疗保险费，并按其缴费基数2％的比例缴纳地方附加医疗保险费。第七条　（医疗保险费的列支渠道）
 　 用人单位缴纳的医疗保险费按照财政部门规定的渠道列支。第八条　（征缴管理）
 　 用人单位和在职职工缴费数额的计算、缴纳的程序以及征缴争议的处理，按照社会保险费征缴管理的有关规定执行。第三章　个人医疗帐户、统筹基金和附加基金第九条　（基本医疗保险基金）
 　 基本医疗保险基金由统筹基金和个人医疗帐户构成。
 　 用人单位缴纳的基本医疗保险费，除按本办法第十一条第二款、第三款规定计入个人医疗帐户外，其余部分纳入统筹基金。第十条　（个人医疗帐户的建立）
 　 市医保中心在用人单位办理基本医疗保险登记手续并按规定缴纳医疗保险费后，应当为职工建立个人医疗帐户。第十一条　（个人医疗帐户的资金计入）
 　 在职职工缴纳的基本医疗保险费全部计入本人的个人医疗帐户。
 　 用人单位缴纳的基本医疗保险费，根据下列比例计入在职职工个人医疗帐户： 　 （一）34岁以下的，按上一年度本市职工年平均工资的0．5％；
 　 （二）35岁至44岁的，按上一年度本市职工年平均工资的1％；
 　 （三）45岁至退休的，按上一年度本市职工年平均工资的1．5％。
 　 用人单位缴纳的基本医疗保险费，根据下列比例计入退休人员个人医疗帐户： 　 （一）退休至74岁以下的，按上一年度本市职工年平均工资的4％；
 　 （二）75岁以上的，按上一年度本市职工年平均工资的4．5％。第十二条　（个人医疗帐户资金的停止计入）
 　 职工应当缴纳而未缴纳基本医疗保险费或者中断享受基本养老保险待遇的，停止按本办法第十一条　第二款或者第三款规定计入资金。第十三条　（个人医疗帐户资金的使用和计息）
 　 个人医疗帐户资金归个人所有，可跨年度结转使用和依法继承。
 　 个人医疗帐户资金分为当年计入资金和历年结余资金。
 　 个人医疗帐户年末资金，按照有关规定计息，并计入个人医疗帐户。