上海市基本医疗保险监督管理办法

1. 上海市基本医疗保险监督管理办法

第一条(目的和依据)      为了保障参保人员基本医疗需求,规范和加强基本医疗保险监督管理活动,维护基本医疗保险基金安全,根据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规,结合本市实际,制定本办法。      第二条(适用范围)      本办法适用于对本市基本医疗保险定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)、基本医疗保险定点零售药店(以下简称定点零售药店)、个人遵守本市基本医疗保险各项规定情况进行监督管理的活动。      本办法所称基本医疗保险,包括职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险。      对本市生育保险制度和以基本医疗保险基金为筹资渠道的长期护理保险制度的实施情况进行监督管理的活动,依照本办法有关规定执行。      第三条(医疗保险监督管理部门)      市医保局是本市基本医疗保险行政主管部门,负责全市基本医疗保险监督管理工作。区医保局负责辖区内基本医疗保险监督管理工作。      市医疗保险监督机构以市医保局的名义,具体实施基本医疗保险监督检查等行政执法工作,并根据监督管理工作需要,充实加强监督检查力量。      发展改革、卫生健康、市场监管、药品监管、财政、审计、公安、民政、人力资源社会保障等部门应当在各自职责范围内,配合做好基本医疗保险监督管理工作。      第四条(医疗保险相关信息系统)      市医保局应当建立和完善定点医疗机构执业医师信息系统以及基本医疗保险费用结算系统,对定点医疗机构及其执业医师在提供医疗服务过程中发生的基本医疗保险费用进行实时监测,规范定点医疗机构执业医师的医疗服务行为,并对监督管理中发现存在违规行为的执业医师实行记分管理。      定点医疗机构和定点零售药店应当根据本市基本医疗保险联网结算的要求,配备必要的联网设备,遵守基本医疗保险信息技术规范和信息安全相关规定,及时、准确上传基本医疗保险费用结算等相关信息。      第五条(服务协议)      市医疗保险事业管理中心是本市基本医疗保险经办机构,按照国家和本市有关规定,与定点医疗机构、定点零售药店以及长期护理保险定点评估机构(以下简称定点评估机构)、长期护理保险定点护理机构(以下简称定点护理机构)签订服务协议。      定点医疗机构、定点零售药店以及定点评估机构、定点护理机构有违反本办法规定或者服务协议约定行为的,市医疗保险事业管理中心可以暂停服务协议或者解除服务协议。      第六条(内部管理)      定点医疗机构和定点零售药店应当遵守国家和本市基本医疗保险的各项规定以及服务协议,建立健全基本医疗保险内部管理制度。      定点医疗机构中的三级、二级医疗机构应当设置专门管理基本医疗保险工作的部门,配备必要的管理人员;其他医疗机构应当配备管理基本医疗保险工作的专(兼)职人员。      定点零售药店应当配备管理基本医疗保险工作的专(兼)职人员。      第七条(医疗保险费用管理)      定点医疗机构应当执行本市基本医疗保险支付费用预算管理、总额预付费用管理的相关规定,保障参保人员的基本医疗需求,规范基本医疗保险资金使用。      第八条(定点医疗机构提供服务的要求)      定点医疗机构应当根据参保人员的病情,按照基本医疗保险有关诊疗项目、医疗服务设施以及处方管理、用药范围的规定,合理选择诊疗项目,合理确定用药。      定点医疗机构为参保人员提供医疗服务,应当遵守基本医疗保险有关诊疗项目、医疗服务设施、用药范围、价格管理和支付标准的规定,向参保人员提供医疗费用结算单据。      定点医疗机构应当根据国家和本市有关规定,为非本市参保人员在本市发生的医疗费用,提供直接结算服务。      第九条(定点零售药店提供服务的要求)      定点零售药店在为参保人员提供处方药品外配和非处方药品自购服务时,对不符合基本医疗保险用药规定的外配处方,不得进行基本医疗保险费用结算;向参保人员提供的非处方药品,不得违反基本医疗保险有关用药范围、品种和数量的规定。      定点零售药店为参保人员提供配药服务,应当遵守价格管理和支付标准的有关规定,向参保人员提供相关费用结算单据。      第十条(实时监测)      市医疗保险监督机构应当对参保人员在定点医疗机构月累计门急诊就医次数及其发生的基本医疗保险费用、在定点零售药店月累计配药发生的基本医疗保险费用等情况进行实时监测。根据实时监测,对参保人员就医和配药情况超出规定范围的,区医保局、市医疗保险监督机构可以临时改变其门急诊或者配药的基本医疗保险费用记帐结算方式。      采取临时改变基本医疗保险费用记帐结算方式措施的,区医保局、市医疗保险监督机构应当通知参保人员,并对其就医、配药情况及时进行审核。参保人员应当配合审核,按照要求说明情况并提供相关材料。      经审核,未发现参保人员有违反基本医疗保险规定行为的,区医保局、市医疗保险监督机构应当于审核检查完毕的当日,恢复其基本医疗保险费用记帐结算方式。      经审核,发现参保人员有违反基本医疗保险规定行为的,市、区医保局按照本办法第十五条第二款或者第十九条规定处理。      第十一条(监督检查措施)      区医保局、市医疗保险监督机构开展监督检查活动时,可以采取下列措施:      (一)以询问、录音、录像、照相或者复制方式收集有关情况和材料,在证据可能灭失或者被转移的情况下先行登记保存;      (二)从基本医疗保险相关信息系统中调取数据,要求被检查对象对疑点数据作出解释和说明;      (三)对相关机构负责人和直接责任人员进行警示约谈。      被检查对象应当按照区医保局、市医疗保险监督机构的要求,提供与监督检查有关的材料与数据,并作出解释和说明。      市、区医保局应当创新监督管理方式,在基本医疗保险基金监督管理领域推广应用信息技术手段,实现监督管理全覆盖,提升监督管理实效。      第十二条(相关事项的委托)      区医保局、市医疗保险监督机构开展监督检查活动时,可以委托第三方机构和有关专家,对基本医疗保险基金使用情况进行审计或者核查,对基本医疗保险事项进行核实并提供咨询意见。      第十三条(长期护理保险的相关要求)      对符合条件的参保人员提出老年照护统一需求评估申请的,定点评估机构应当按照本市统一的评估标准和操作规程,根据参保人员的自理能力、疾病状况等进行综合评估,确定评估等级。      定点护理机构按照相关服务内容及规范,为经评估符合条件的参保人员提供护理服务。      第十四条(相关社会保险凭证的出示和核验)      参保人员在定点医疗机构挂号、就诊、检查、治疗、配药、住院、结算医疗费用,在定点零售药店配药,或者在申请老年照护统一需求评估、接受护理服务和结算相关费用时,应当按照规定主动出示本人社会保障卡等基本医疗保险凭证。      参保人员应当妥善保管本人社会保障卡等基本医疗保险凭证,不得出借给他人使用。社会保障卡等基本医疗保险凭证遗失后因未及时挂失造成的个人账户资金损失,由本人自行承担。      定点医疗机构、定点零售药店以及定点评估机构、定点护理机构,在为参保人员提供相关服务时,应当核验参保人员的社会保障卡等基本医疗保险凭证。      第十五条(骗取基本医疗保险基金支出的法律责任)      定点医疗机构、定点零售药店以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险基金支出的,由市、区医保局责令退回已由基本医疗保险基金支付的相关基本医疗保险费用,处骗取基本医疗保险基金支付的相关费用二倍以上五倍以下的罚款。      参保人员或者其他个人,以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险等待遇的,由市、区医保局责令退回已由基本医疗保险基金支付的相关费用,处骗取基本医疗保险基金支付的相关费用二倍以上五倍以下的罚款。      第十六条(定点医疗机构、定点零售药店违反基本医疗保险规定的法律责任)      定点医疗机构、定点零售药店有下列行为之一的,市、区医保局应当责令改正,责令退回已由基本医疗保险基金支付的相关基本医疗保险费用,并可处以警告或者3000元以上3万元以下的罚款;情节严重的,处以3万元以上10万元以下的罚款,还可以暂停服务协议:      (一)未按照规定核验基本医疗保险凭证,为违规使用基本医疗保险凭证就医或者配药的个人,进行基本医疗保险费用结算的;      (二)通过向参保人员重复收取、分解收取、超标准收取或者自定标准收取费用,进行基本医疗保险费用结算的;      (三)违反基本医疗保险有关规定,将基本医疗保险基金支付范围或者约定服务范围以内的药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施充当为基本医疗保险基金支付范围或者约定服务范围以内的其他药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施,或者提供与实际开展医疗活动不相符的结算票据、费用清单、处方以及其他记录材料,进行基本医疗保险费用结算的;      (四)违反基本医疗保险规定,使用有特殊限制的药品、诊疗项目、医用耗材,进行基本医疗保险费用结算的;      (五)允许非注册医师从事医疗服务,或者本单位注册医师超出注册的执业范围、执业地点从事医疗服务,进行基本医疗保险费用结算的;      (六)超出核准登记的诊疗科目开展诊疗活动,进行基本医疗保险费用结算的;      (七)未按照基本医疗保险规定的支付比例,进行基本医疗保险费用结算的;      (八)将应当由参保人员负担的医疗费用计入基本医疗保险基金支付范围,进行基本医疗保险费用结算的;      (九)将应当由基本医疗保险基金支付的费用要求参保人员负担的;      (十)采取其他损害基本医疗保险基金的方式,进行基本医疗保险费用结算的。      第十七条(定点医疗机构、定点零售药店严重违反基本医疗保险等规定的法律责任)      定点医疗机构、定点零售药店有下列行为之一的,市、区医保局应当责令改正,责令退回已由基本医疗保险基金支付的相关基本医疗保险费用,并处以3万元以上10万元以下的罚款,还可以暂停服务协议或者解除服务协议;情节严重的,处以10万元以上30万元以下的罚款,还应当暂停服务协议或者解除服务协议:      (一)将基本医疗保险基金支付范围或者约定服务范围以外的药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施充当基本医疗保险基金支付范围或者约定服务范围以内的药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施,进行基本医疗保险费用结算的;      (二)将生活用品、保健滋补品等非药类物品充当基本医疗保险用药范围内的药品,进行基本医疗保险费用结算的;      (三)采用为参保人员重复挂号,重复或者无指征化验、检查、治疗,分解或者无指征住院等方式,提供医疗服务,进行基本医疗保险费用结算的;      (四)违反基本医疗保险用药范围或者用药品种规定,以无指征超疗程或者超剂量用药、重复用药,或者以分解、更改处方等方式,为参保人员配药,进行基本医疗保险费用结算的;      (五)采取出租、转包科室等方式,为无基本医疗保险结算资格的个人或者机构进行基本医疗保险费用结算的;      (六)未按照规定签订、变更服务协议,擅自实施联网或者擅自与非定点医疗机构、非定点零售药店实施联网,进行基本医疗保险费用结算的;      (七)为参保人员冒领、多领生育生活津贴和生育医疗费补贴出具生育医学证明或者病史,损害基本医疗保险基金的;      (八)采取其他严重损害基本医疗保险基金的方式,进行基本医疗保险费用结算的。      第十八条(违反长期护理保险相关规定的法律责任)      定点评估机构和定点护理机构有违反长期护理保险有关评估、护理、费用结算等规定,进行长期护理保险基金结算的,市、区医保局应当责令改正,责令退回已由长期护理保险基金支付的相关费用,并可处以警告或者3000元以上3万元以下的罚款;情节严重的,处以3万元以上10万元以下的罚款,还可以暂停服务协议或者解除服务协议。      第十九条(个人违反相关规定的法律责任)      参保人员或者其他个人有下列行为之一的,市、区医保局应当责令退回已由基本医疗保险基金支付的相关费用,并可处以警告或者100元以上2000元以下的罚款;情节严重的,处以2000元以上1万元以下的罚款,还可以对其采取改变基本医疗保险费用记帐结算方式1至6个月的措施:      (一)将本人的基本医疗保险凭证出借给他人使用,或者通过有偿转让诊疗凭证、结算单据,进行基本医疗保险费用结算的;      (二)变卖由基本医疗保险费用结算的药品的;      (三)在不同定点医疗机构,或者在同一定点医疗机构不同科室,通过重复就诊超量配药,进行基本医疗保险费用结算的;      (四)在申请、接受长期护理保险评估、护理服务时提供虚假信息或者材料,骗取长期护理保险待遇的;      (五)采取其他损害基本医疗保险基金的方式,进行基本医疗保险费用结算的。      参保人员在申请基本医疗保险综合减负时,其由前款规定的行为产生的个人现金自负医疗费,不计入年自负医疗费的计算。      第二十条(行政处罚的执行标准)      市医保局根据国家和本市规定,结合基本医疗保险监督管理实践,对违法违规行为具体适用的罚款数额和倍数予以细化、量化,制定裁量基准。      第二十一条(对其他违反基本医疗保险规定行为的处理措施)      定点医疗机构和定点零售药店的相关科室或者工作人员严重违反基本医疗保险规定的,市医保局可以采取暂停其基本医疗保险费用结算支付的措施。      第二十二条(社会信用惩戒)      市医保局应当建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度。对定点医疗机构、定点零售药店、定点评估机构和定点护理机构及其工作人员,参保人员以及其他个人的失信信息,应当按照国家和本市有关规定归集,并依法依规开展联合惩戒。      第二十三条(案件的移送)      市、区医保局在查处违法行为过程中,发现违法事实涉及的金额、违法事实的情节、违法事实造成的后果等,涉嫌构成犯罪,依法需要追究刑事责任的,按照有关规定向公安机关移送。      第二十四条(管理检查人员的法律责任)      基本医疗保险行政管理人员、监督检查人员应当按照国家和本市有关规定,履行基本医疗保险监督管理和检查职责,不得滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守。对有违规行为的相关人员,市、区医保局应当依法给予行政处分;因其所为造成基本医疗保险基金损失的,应当追回相关费用;构成犯罪的,依法追究其刑事责任。      第二十五条(参照执行)      对以基本医疗保险基金为筹资渠道的城乡居民大病保险等其他补充保险实施监督管理的活动,参照本办法执行。      对本市定点医疗机构为非本市参保人员提供医疗服务的监督管理,以及非本市参保人员在本市定点医疗机构就医的监督管理,参照本办法执行。      第二十六条(实施日期)      本办法自2020年6月1日起施行。2011年1月30日上海市人民政府令第60号公布的《上海市基本医疗保险监督管理办法》同时废止。

2. 上海市基本医疗保险监督管理办法

第一条　（目的）

　　为了保障参保人员基本医疗需求，规范和加强基本医疗保险监督管理活动，维护医疗保险基金安全，根据本市实际情况，制定本办法。第二条　（适用范围）

　　本办法适用于对本市基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）、基本医疗保险定点零售药店（以下简称定点零售药店）、个人遵守本市基本医疗保险各项规定情况实施监督管理的活动。

　　本办法所称的基本医疗保险，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险以及其他基本医疗保险等。第三条　（医疗保险监督管理部门）

　　市人力资源社会保障局是本市基本医疗保险行政主管部门，负责本市基本医疗保险监督管理工作。区（县）人力资源社会保障局负责本辖区内基本医疗保险监督检查工作。

　　市医疗保险监督检查所受市人力资源社会保障局委托，具体实施基本医疗保险监督检查等行政执法工作，并根据监管工作需要，充实加强监督检查力量。

　　发展改革、卫生、食品药品监督、工商行政管理、财政、审计、公安、物价等部门应当在各自职责范围内，配合做好基本医疗保险监督管理工作。第四条　（医疗保险相关信息系统）

　　市人力资源社会保障局应当建立和完善定点医疗机构执业医师信息系统以及基本医疗保险费用结算系统，对定点医疗机构及其执业医师在提供医疗服务过程中发生的基本医疗保险费用进行实时监管，规范定点医疗机构执业医师的医疗服务行为。

　　定点医疗机构和定点零售药店应当根据本市基本医疗保险联网结算的要求，配备必要的联网设备，遵守基本医疗保险信息技术规范和信息安全相关规定，及时、准确上传基本医疗保险费用结算等相关信息。第五条　（内部管理）

　　定点医疗机构和定点零售药店应当建立健全基本医疗保险管理制度，配备必要的管理人员，对遵守本市基本医疗保险各项规定的情况进行检查监督。第六条　（医疗保险费用管理）

　　定点医疗机构应当执行本市基本医疗保险支付费用预算管理、总额预付费用管理的相关规定，保障参保人员的基本医疗需求，规范医疗保险资金使用。第七条　（重新确定定点资格的情形）

　　定点医疗机构合并或者机构性质、执业地址、核定床位数发生变更，定点零售药店经营地址或者经营范围发生变更的，应当根据本市有关规定，向市人力资源社会保障局重新办理基本医疗保险定点资格审批手续。第八条　（定点医疗机构提供服务的要求）

　　定点医疗机构应当根据参保人员的病情，按照基本医疗保险有关诊疗项目、医疗服务设施以及处方管理、用药范围的规定，合理选择诊疗项目，合理确定用药。

　　定点医疗机构为参保人员提供医疗服务，应当遵守基本医疗保险有关诊疗项目、医疗服务设施、用药范围、支付标准的规定以及物价部门确定的各项收费标准，向参保人员提供医疗费用结算单据。第九条　（定点零售药店提供服务的要求）

　　定点零售药店在为参保人员提供处方药品外配和非处方药品自购服务时，对不符合基本医疗保险用药规定的外配处方，不得进行基本医疗保险费用结算；向参保人员提供的非处方药品，不得违反基本医疗保险有关用药范围、品种和数量的规定。

　　定点零售药店为参保人员提供配药服务，应当遵守价格管理有关规定，向参保人员提供相关费用结算单据。第十条　（基本医疗保险凭证的出示和核验）

　　参保人员在定点医疗机构挂号、就诊、检查、配药、住院、结算医疗费用或者在定点零售药店配药时，应当主动出示基本医疗保险凭证。

　　参保人员不得将基本医疗保险凭证出借给他人使用。

　　定点医疗机构和定点零售药店在为参保人员提供相关医疗服务或者提供配药服务时，应当核验参保人员的基本医疗保险凭证。第十一条　（及时监督检查）

　　区（县）人力资源社会保障局、市医疗保险监督检查所应当加强对定点医疗机构和定点零售药店的监督检查。

　　定点医疗机构基本医疗保险结算费用偏离预算指标或者预付指标较大的，区（县）人力资源社会保障局、市医疗保险监督检查所应当及时进行监督检查。第十二条　（实时监测）

　　市医疗保险监督检查所应当对参保人员月门急诊就医次数及其发生的基本医疗保险费用进行实时监测。对参保人员门急诊就医次数及其发生的基本医疗保险费用超出规定范围的，可以临时改变其门急诊基本医疗保险费用记帐结算方式。

　　采取临时改变门急诊基本医疗保险费用记帐结算方式措施的，市医疗保险监督检查所应当通知参保人员，并对其就医情况及时进行审核。经审核未发现有违反基本医疗保险规定行为的，应当于审核检查完毕的当日，恢复其门急诊基本医疗保险费用记帐结算方式。

3. 上海医疗保险办公室

上海市城镇职工基本医疗保险办法规定：市人力资源社会保障局是本市基本医疗保险的行政主管部门，负责本市基本医疗保险的统一管理。各区、县医疗保险办公室（以下简称区、县医保办）负责本辖区内的基本医疗保险管理工作。上海市医疗保险事务管理中心（以下简称市医保中心）是本市医疗保险经办机构，负责医疗费用的结算、拨付以及基本医疗保险个人帐户（以下简称个人医疗帐户）的管理工作。
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4. 上海市医保管理中心

上海市医保卡领取地点：1、全市区县医保中心；2、全市街道医保服务点；3、单位新增批量制卡的，至单位所属的区县医保中心申请。上海市医保卡领取条件：1、不属于《社会保障卡》发放对象，且未申领过医保卡的；2、已办理《社会保障卡》申领手续但暂未发到，且未申领过医保卡的；3、《社会保障卡》遗失或损坏，不能及时补办或更换，参保人急需就医的。上海市医保卡领取所需材料：1、参保人有效身份证件；2、若委托他人办理，还需提供被委托人有效身份证件；3、单位批量新增制卡的，被委托人还需携带单位介绍信，不需提供参保人身份证件。社会医疗保险卡，简称医疗保险卡或医保卡，是医疗保险个人帐户专用卡，以个人身份证为识别码，储存记载着个人身份证号码、姓名、性别以及帐户金的拨付、消费情况等详细资料信息。
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5. 上海 市医疗保险事务管理中心

上海市城镇职工基本医疗保险办法规定：市人力资源社会保障局是本市基本医疗保险的行政主管部门，负责本市基本医疗保险的统一管理。各区、县医疗保险办公室（以下简称区、县医保办）负责本辖区内的基本医疗保险管理工作。上海市医疗保险事务管理中心（以下简称市医保中心）是本市医疗保险经办机构，负责医疗费用的结算、拨付以及基本医疗保险个人帐户（以下简称个人医疗帐户）的管理工作。
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6. 上海市医疗保险事务网

医保卡办理是联网的，你可以到以下任何一个网点办理附电话：1黄浦区医疗保险事务中心南苏州路343号632151322卢湾区医疗保险事务中心鲁班路390号530291993徐汇区医疗保险事务中心大木桥路104号641648704长宁区医疗保险事务中心云雾山路39号520654005静安区医疗保险事务中心常德路940号625899576普陀区医疗保险事务中心大渡河路1711号528047547闸北区医疗保险事务中心原平路363号665516698虹口区医疗保险事务中心赤峰路352-356号558881409杨浦区医疗保险事务中心兰州路1118号6589096010杨浦区医疗保险事务中心(分部)市光路60弄15-17号6589096011闵行区医疗保险事务中心水清路530-546号5413506312宝山区医疗保险事务中心宝东路879号(海江路口)5611253413嘉定区医疗保险事务中心嘉定镇博乐路70-2号5991542014浦东新区医疗保险事务中心张扬路3059号5035396115浦东新区医疗保险事务中心(分部)洪山路168号5035396116金山区医疗保险事务中心石化蒙山路1536号5796002117松江区医疗保险事务中心荣乐中路700号6781767418青浦区医疗保险事务中心青浦镇环城路39号5972851219南汇区医疗保险事务中心惠南镇北门大街176-178号5802755520奉贤区医疗保险事务中心南桥镇南奉公路9240号5742334821崇明区医疗保险事务中心一江山路567号3961203722农场局医疗保险事务中心武康路280弄7号34230045
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7. 上海市医疗保险经办机构

上海市城镇职工基本医疗保险办法规定：市人力资源社会保障局是本市基本医疗保险的行政主管部门，负责本市基本医疗保险的统一管理。各区、县医疗保险办公室（以下简称区、县医保办）负责本辖区内的基本医疗保险管理工作。上海市医疗保险事务管理中心（以下简称市医保中心）是本市医疗保险经办机构，负责医疗费用的结算、拨付以及基本医疗保险个人帐户（以下简称个人医疗帐户）的管理工作。
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8. 上海市医保服务电话

上海医疗保险办理指南报销比例参保人员门诊急诊参保人员门诊急诊(含家庭病床)所发生的医疗费用设起付标准，一年内医疗费用累计超过起付标准的部分，由城乡居民医保基金按照一定比例支付，剩余部分由个人自负。起付标准为：60周岁及以上人员、重残人员以及中小学生和婴幼儿为300元;超过18周岁、不满60周岁人员为500元。城乡居民医保基金支付比例为：在社区卫生服务中心(或者一级医疗机构)门诊急诊的，支付70%;在二级医疗机构门诊急诊的，支付60%;在三级医疗机构门诊急诊的，支付50%。参保人员在村卫生室门诊就诊所发生的医疗费用，不计入起付标准，由城乡居民医保基金支付80%。参保人员住院对参保人员每次住院(含急诊观察室留院观察)所发生的医疗费用，设起付标准。超过起付标准的部分，由城乡居民医保基金按照一定比例支付，剩余部分由个人自负。起付标准为：一级医疗机构50元，二级医疗机构100元，三级医疗机构300元。城乡居民医保基金支付比例为：60周岁及以上人员、以及重残人员，在社区卫生服务中心(或者一级医疗机构)住院的支付90%，在二级医疗机构住院的支付80%，在三级医疗机构住院的支付70%;60周岁以下人员，在社区卫生服务中心(或者一级医疗机构)住院的支付80%，在二级医疗机构住院的支付75%，在三级医疗机构住院的支付60%。报销范围1在职员工在职职工每个月工资的2%(单位11%)缴纳医保。看门急诊时，需要先用掉当年医疗保险计入的金额，用掉后进入自负段，自负金额为1500元。在职职工住院如需住院治疗，只要交了医疗保险，大部分医药费可以由医疗保险承担。首先自负1500元的起付线费用，超过起付线的费用可以由医疗保险按比例报销。如果超过最高支付限额的部分，还可以由附加基金按比例支付。2退休人员3非在职退休人员4大学生更详细资讯：2016上海最新医保政策上海医疗保险报销标准和范围大全不予报销的情况：根据《社会保险法》的规定，下列医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围：(一)应当从工伤保险基金中支付的;(二)应当由第三人负担的;(三)应当由公共卫生负担的;(四)在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由城乡居民医保基金先行支付。城乡居民医保基金先行支付后，有权向第三人追偿。报销条件1、参保并正常缴费(指到出院时仍处在参保缴费状态)且待遇审核期满(以单位身份参保缴费满30天，以个人身份参保缴费满6个月)2、病种符合“基本医疗保险住院病种目录”3、资料完备报销材料门急诊医疗费报销申请门急诊医疗费报销，参保人应携带有效证件(身份证、户口簿等)、《社保卡》或《医保卡》、门诊医疗费专用收据、急诊医疗费专用收据、相关病史资料及复印件、《门急诊就医记录册》急诊附页及复印件(就医关系为本市的人员在本市医保定点医疗机构发生的医疗费)。如《医保卡》报损，还需提供《医疗保险卡损坏告知单》。留院观察费用报销申请住院及急诊观察室留院观察费用报销，参保人应提供医疗费专用收据、住院期间的医疗费用清单(急诊观察室留院观察医疗费清单)及复印件、出院(观)小结及复印件。门诊大病医疗费零星报销申请办理门诊大病医疗费零星报销，参保人应提供门诊医疗费专用收据、疾病诊断证明书及复印件，相关检查报告及复印件。委托他人报销参保人可委托他人代为办理。被委托人在办理时另需携带本人及参保人的有效证件(身份证、户口簿等)。报销地点浦东新区医疗保险事务中心地址：浦东新区张杨路3059号电话：(021)50353961闵行区医疗保险事务中心地址：闵行区水清路530-546号(近报春...电话：(021)54135063长宁医保中心地址：长宁区武夷路702号电话：021-52065400徐汇区医保事务中心地址：南宁路999号上海市浦东新区医疗保险事务分中心地址：浦东新区洪山路168号(近浦东南路)电话:021-50567061电话:021-64164870上海市黄浦区医疗保险事务中心地址：黄浦区南苏州路343号华隆大厦1楼(近四川中路)电话:021-63215132普陀区医疗保险事务中心地址：大渡河路1711号电话:021-52804754虹口区医疗保险事务中心-地址：赤峰路352-356号电话:021-55888140杨浦区医疗保险事务中心地址：杨浦区兰州路1118号电话:021-65890960上海市医保中心地址：康定路805-807电话:021-62554838
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