医保定点医疗机构违规处理

1. 医保定点医疗机构违规处理

法律分析：1、个人冒用、伪造、变造、出借医疗保险凭证的行为。
2、定点医疗机构、定点零售药店对超出基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围以及支付标准的医疗费用进行医保结算的行为。
3、定点医疗机构、定点零售药店私自联网结算或将非定点医药机构发生的费用纳入医保结算的行为。
4、定点零售药店将滋补品、保健品或以其他物品代替药品进行医保结算的行为。
5、定点医疗机构对医疗事故、交通事故等医保不予支付的费用进行医保结算的行为。
6、定点医疗机构、定点零售药店或者个人，以伪造或者变造帐目、资料、门诊急诊处方、医疗费用单据等不正当手段结算医疗费用的行为。
7、其他违反基本医疗保险规定、侵害参保人员合法权益、侵占医保基金的行为。
法律依据：《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》
第六十四条 社会保险经办机构未按规定给付基本医疗保险待遇的，由劳动保障行政部门责令其给付;拒不给付的，对有关责任人员给予行政处分。
定点医疗机构未按规定给付基本医疗保险待遇的，由劳动保障行政部门或者社会保险经办机构责令其给付;拒不给付的，由劳动保障行政部门或者社会保险经办机构依照有关规定给予相应处理。
当事人对处理决定不服的，可以依法申请行政复议或者检举、控告。
第六十七条 定点医疗机构、定点药店或其他当事人采用下列行为之一，骗取基本医疗保险费用的，社会保险经办机构应当拒绝支付基本医疗保险费用或者如数追回已支付的基本医疗保险费用及利息;情节严重的，由劳动保障行政部门或者其他行政管理部门对有关医疗机构和药店或者其他当事人处以发生金额2倍的罚款;构成犯罪的，依法追究刑事责任：
(一)伪造、变造医疗保险证件、医嘱医案、医疗费凭证的;
(二)谎报、虚列就医人员名单、诊疗项目、治疗时间、医用材料、药品的;
(三)违反政府价格规定，虚报诊疗项目、医用材料和药品价格的。

2. 医疗机构违反哪些规定会受行政处罚？

医疗机构违反《处理条例》的规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正;情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分：
(一)未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的;
(二)没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制资料服务的;
(三)未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历资料的;
(四)未在规定时间内补记抢救工作病历内容的;
(五)未按照本条例的规定封存、保管和启封病历资料和实物的;
(六)未设置医疗服务质量监控部门或者配备专(兼)职人员的;
(七)未制定有关医疗事故防范和处理预案的;
(八)未在规定时间内向卫生行政部门报告重大医疗过失行为的;
(九)未按照本条例的规定向卫生行政部门报告医疗事故的;
(十)未按照规定进行和保存、处理尸体的。
一、医疗事故责任纠纷的管辖法院是怎么确定的
1、医疗事故责任纠纷的管辖法院是按照被告住所地人民法院来进行处理的，医疗事故引起的医疗纠纷起诉到法院是可以的，医疗事故纠纷一般是通过仲裁或者是通过法院诉讼的方式来进行解决的，当患者或家属不能理解或接受时，当事人可以自愿填写医疗纠纷处理委托书，科主任签署意见，委托医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员处理。
2、医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员接到报告后，应立即组织人员对医疗纠纷进行调查核实，得出初步结论，同时封存有关的病历资料及相关物品，将情况如实向本医疗机构的负责人报告，向家属通报、解释，并组织力量维护工作秩序。
3、较为复杂的医疗纠纷由医疗机构负责人根据医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员的报告，提出初步处理意见，并向患者通报、解释。
4、医疗纠纷发生后需市卫生局出面协调解决的，由医院相关职能科室填写医疗纠纷协调处理委托书，院长或分管院长签字后，委托市卫生局处理，具体由市卫生局医政科负责。
二、医疗事故处理流程
1、报告《医疗事故处理条例》第十三条规定：“医务人员在医疗活动中发生或者发现医疗事故，可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议的，应当立即向所在科室负责人报告，科室负责人应当及时向本医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员报告;负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员接到报告后，应当立即进行调查、核实，将有关情况如实向本医疗机构的负责人报告，并向患者通报、解释。”2、及时采取措施防止损害扩大《医疗事故处理条例》第一十五条规定：“发生或者发现医疗过失行为，医疗机构及其医务人员应当立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。”3、保管各种资料，封存现场实物《医疗事故处理条例》第九条规定：“严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病例资料。”4、调查医疗单位对发生的医疗事故或事件，应立即进行调查、处理，并报告上级卫生行政部门。5、做出结论医疗事故处理部门应在调查、研究的基础上，最后做出对事故的处理意见。对不构成医疗事故的案件，应以书面形式详细地向患者及其家属说明情况和理由。

3. 医疗机构的违法行为有哪些

医疗机构的以下行为是违法的：1、涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的；2、未在规定时间内补记抢救工作病历内容的；3、没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服务的；4、法律规定的其他行为。【法律依据】《医疗事故处理条例》第五十八条医疗机构或者其他有关机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正，给予警告；对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分；情节严重的，由原发证部门吊销其执业证书或者资格证书：（一）承担尸检任务的机构没有正当理由，拒绝进行尸检的；（二）涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的。

4. 医疗机构哪些行为属于违法行为

法律分析：（一）未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的；（二）没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制资料服务的；（三）未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历资料的；（四）未在规定时间内补记抢救工作病历内容的；（五）未按照本条例的规定封存、保管和启封病历资料和实物的；（六）未设置医疗服务质量监控部门或者配备专（兼）职人员的；（七）未制定有关医疗事故防范和处理预案的；（八）未在规定时间内向卫生行政部门报告重大医疗过失行为的；（九）未按照本条例的规定向卫生行政部门报告医疗事故的；（十）未按照规定进行和保存、处理尸体的。
法律依据：《医疗机构管理条例》
第二十八条  医疗机构不得使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。
第二十九条  医疗机构应当加强对医务人员的医德教育。
第三十条   医疗机构工作人员上岗工作，必须佩带载有本人姓名、职务或者职称的标牌。
第三十一条  医疗机构对危重病人应当立即抢救。对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊
第四十八条  违反本条例第二十八条规定，使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的，由县级以上人民政府卫生行政部门责令其限期改正，并可以处以5000元以下的罚款，情节严重的，吊销其《医疗机构执业许可证》。

5. 对医疗机构如何处罚？

医疗机构发生医疗事故的，由卫生行政部门根据医疗事故等级和情节，给予警告；情节严重的，责令限期停业整顿直至由原发证部门吊销执业许可证，对负有责任的医务人员依照刑法关于医疗事故罪的规定，依法追究刑事责任；尚不够刑事处罚的，依法给予行政处分或者纪律处分。
对发生医疗事故的有关医务人员，除依照前款处罚外，卫生行政部门并可以责令暂停6个月以上1年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书。
一、医生造成医疗事故需要承担什么责任
发生医疗事故，除了医疗机构要承担医疗事故赔偿责任外，还应当承担以下法律责任：
1、医疗机构发生医疗事故的，由卫生行政部门根据医疗事故等级和情节，给予警告；情节严重的，责令限期停业整顿直至由原发证部门吊销执业许可证。
2、对发生医疗事故负有责任的医务人员依照刑法关于医疗事故罪的规定，依法追究刑事责任；尚不够刑事处罚的，依法给予行政处分或者纪律处分。
3、对发生医疗事故的有关医务人员，卫生行政部门并可以责令暂停6个月以上1年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书。
二、医院假造病历怎么处理
医院假造病历将直接定性为医疗事故。患者可以保存原始病历复印件举证或者申请公安部门痕检鉴定。
涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的由卫生行政部门责令改正，给予警告；
对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分；情节严重的，由原发证部门吊销其执业证书或者资格证书。

6. 对定点医疗机构的违规处罚有哪些

以下行为属于违规行为：
1、个人冒用、伪造、变造、出借医疗保险凭证的行为。
2、定点医疗机构、定点零售药店对超出基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围以及支付标准的医疗费用进行医保结算的行为。
3、定点医疗机构、定点零售药店私自联网结算或将非定点医药机构发生的费用纳入医保结算的行为。
4、定点零售药店将滋补品、保健品或以其他物品代替药品进行医保结算的行为。
5、定点医疗机构对医疗事故、交通事故等医保不予支付的费用进行医保结算的行为。
6、定点医疗机构、定点零售药店或者个人，以伪造或者变造帐目、资料、门诊急诊处方、医疗费用单据等不正当手段结算医疗费用的行为。
7、其他违反基本医疗保险规定、侵害参保人员合法权益、侵占医保基金的行为。

7. 医疗机构常见违法行为

有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正；情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分：
（一）未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的；
（二）没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制资料服务的；
（三）未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历资料的；
（四）未在规定时间内补记抢救工作病历内容的；
（五）未按照本条例的规定封存、保管和启封病历资料和实物的；
（六）未设置医疗服务质量监控部门或者配备专（兼）职人员的；
（七）未制定有关医疗事故防范和处理预案的；
（八）未在规定时间内向卫生行政部门报告重大医疗过失行为的；
（九）未按照本条例的规定向卫生行政部门报告医疗事故的；
（十）未按照规定进行和保存、处理尸体的。
一、医疗事故鉴定需要哪些材料？
医疗事故鉴定需要以下这些材料：
(一)住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件;
(二)住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件;
(三)抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件;
(四)封存保留的输液、注射用物品和血液、药物等实物，或者依法具有检验资格的检验机构对这些物品、实物作出的检验报告;
(五)与医疗事故技术鉴定有关的其他材料。
在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医疗机构提供;没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供。
二、医疗过失行为应如何处置
发生医疗过失行为时，医疗机构必须在过失行为发生后的12小时以内向所在地的县级卫生行政部门报告：医疗过失行为导致患者死亡或可能为二级以上医疗事故的。医疗过失行为导致3名以上(含3人)患者人身损害后果的。《医疗事故处理条例》第十四条发生医疗事故的，医疗机构应当按照规定向所在地卫生行政部门报告。发生下列重大医疗过失行为的，医疗机构应当在12小时内向所在地卫生行政部门报告：(一)导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故;(二)导致3人以上人身损害后果;(三)国务院卫生行政部门和省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定的其他情形。
【本文关联的相关法律依据】
《医疗事故处理条例》
第十四条发生医疗事故的，医疗机构应当按照规定向所在地卫生行政部门报告。发生下列重大医疗过失行为的，医疗机构应当在12小时内向所在地卫生行政部门报告：(一)导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故；(二)导致3人以上人身损害后果；(三)国务院卫生行政部门和省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定的其他情形。
第二十三条负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当建立专家库。专家库由具备下列条件的医疗卫生专业技术人员组成：(一)有良好的业务素质和执业品德；(二)受聘于医疗卫生机构或者医学教学、科研机构并担任相应专业高级技术职务3年以上。符合前款第(一)项规定条件并具备高级技术任职资格的法医可以受聘进入专家库。负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会依照本条例规定聘请医疗卫生专业技术人员和法医进入专家库，可以不受行政区域的限制。

8. 卫生行政部门可以对医疗机构的不作为做出处罚吗

一、医疗机构在何种情况下应受处罚？
医疗机构违反《医疗事故处理条例》的规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正；情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分：
(一)未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的；
(二)没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服务的；
(三)未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历资料的；
(四)未在规定时间内补记抢救工作病历内容的；
(五)未按照本条例的规定封存、保管和启封病历资料和实物的；
(六)未设置医疗服务质量监控部门或者配备专(兼)职人员的；
(七)未制定有关医疗事故防范和处理预案的；
(八)未在规定时间内向卫生行政部门报告重大医疗过失行为的；
(九)未按照本条例的规定向卫生行政部门报告医疗事故的；
(十)未按照规定进行尸检和保存、处理尸体的。
二、对医疗机构如何处罚？
医疗机构发生医疗事故的，由卫生行政部门根据医疗事故等级和情节，给予警告；情节严重的，责令限期停业整顿直至由原发证部门吊销执业许可证，对负有责任的医务人员依照刑法关于医疗事故罪的规定，依法追究刑事责任；尚不够刑事处罚的，依法给予行政处分或者纪律处分。
对发生医疗事故的有关医务人员，除依照前款处罚外，卫生行政部门并可以责令暂停6个月以上1年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书。
三、对卫生行政部门如何处罚？
卫生行政部门违反本条例的规定，有下列情形之一的，由上级卫生行政部门给予警告并责令限期改正；情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分：
(一)接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告后，未及时组织调查的；
(二)接到医疗事故争议处理申请后，未在规定时间内审查或者移送上一级人民政府卫生行政部门处理的；
(三)未将应当进行医疗事故技术鉴定的重大医疗过失行为或者医疗事故争议移交医学会组织鉴定的；
(四)未按照规定逐级将当地发生的医疗事故以及依法对发生医疗事故的医疗机构和医务人员的行政处理情况上报的；
(五)未依照本条例规定审核医疗事故技术鉴定书的。