2020年医保基金审计结果

1. 2020年医保基金审计结果

法律分析：（一）19个市县（不含三沙市、含洋浦，下同）4,298人跨地区或跨险种重复参保。因各市县医保主管部门和经办机构审核不严，2019年18个市县4,298人跨地区跨险种重复参保。（二）18个市县10,961位参保参合人员身份证信息错误。18个市县2019年城镇居民医保参保人员中，有4,209人身份证信息错误；16个市县2019新农合参合人员中，有6,752人身份证信息错误。（三）各部门提供的城镇居民医保和新农合参保人数不一致。参保人数是正确计算城乡居民医疗保险财政补助的基础，因相关部门参保人数取数口径不统一，省税务局2019年参保人数为6,815,680人（包含正常缴费人群、特殊人群和新生儿）；省医疗保障局为6,837,361人，省社保服务中心为6,845,354人。（四）未及时偿付定点医疗机构结算款42,702.21万元。截至2019年底，人寿海南分公司和平安养老海南分公司2家保险公司尚有9.57万人次14,601.26万元大病保险费未赔付各定点医疗机构；儋州市和万宁市社保经办机构仍拖欠50家定点机构2019年结算费用28,100.95万元。（五）未加强对医疗服务行为的监管，造成职工医保和新农合多支付283.13万元。2019年度，我省60家医疗机构分别重复收取静脉注射、分级护理、空调降温等医疗服务费182.25万元，造成职工医保和新农合多支付164.40万元；49家医疗机构分别重复收取棉球、慕丝缝线、一次性手套等医用耗材费用258.89万元，造成职工医保和新农合多支付118.73万元。（六）17个市县困难群体2,308人未纳入医保。因各市县医保主管部门和经办机构未认真落实医保政策规定，截至2019年底，17个市县有2,308名困难群众（包含：低保人员、特困人员和建档立卡人员等）未纳入城镇居民医保、新农合和城乡居民大病保险。（七）未及时退回462名建档立卡贫困人员已缴新农合参合费10.74万元。儋州市和万宁市新农合管理部门未及时退还462名建档立卡贫困人员自行缴交的2018年至2019年新农合参合费10.74万元。（八）省医保信息系统和医药集中采购服务平台通用药品代码体系建设滞后。截至2019年底，我省医保部门在通用药品代码体系建设上，未按国家要求及时推进药品采购编码标准化建设，导致各医保信息系统用药信息无法与医药集中采购服务平台采购药品进行对应，难以实现省级药品集中采购平台、定点医疗机构、医保经办机构、价格主管部门等信息数据互联互通、资源共享。
法律依据：《中华人民共和国社会保险法》
第二条 国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度,保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。
第二十六条 职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。
第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

2. 审计对医保如何审计

12月23日，受国务院委托，审计署审计长胡泽君向全国人大常委会报告2016年度中央预算执行和其他财政收支审计查出问题的整改情况。她透露，针对全国医疗保险基金审计查出的问题，截至10月底，相关地方通过补缴补征医保费、归还原资金渠道等方式整改问题金额43.25亿元，整改率97%。
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3. 审计署已经整改医保基金问题金额43亿是真的吗？

12月23日，受国务院委托，审计署审计长胡泽君向全国人大常委会报告2016年度中央预算执行和其他财政收支审计查出问题的整改情况。她透露，针对全国医疗保险基金审计查出的问题，截至10月底，相关地方通过补缴补征医保费、归还原资金渠道等方式整改问题金额43.25亿元，整改率97%。

其中：对少缴少征医疗保险费的问题，已通过补缴补征或完善征缴办法等整改28.68亿元；对未参加职工医保的问题,通过将相关人员纳入职工医保、完善制度等整改33.16万人；对骗取套取、违规出借基金的问题，已通过收回资金、制定还款计划、移送公安或主管部门处理等整改3.35亿元；对药价和收费不合理的问题,通过收回资金、完善收费制度等整改11.22亿元；处理处分505人次，制定完善制度618项。

今年6月，受国务院委托，胡泽君向十二届全国人大常委会第二十八次会议作了关于2016年度中央预算执行和其他财政收支的审计工作报告。
报告指出，各地持续加强全民医疗保险工作，异地就医结算等服务管理不断完善，医疗保障能力稳步提高，但一些地方落实政策还不到位，基金管理仍存在薄弱环节。

审计发现，至2016年6月，有2.65万家用人单位和47个征收机构少缴少征医疗保险费30.06亿元，还有95.09万名职工未参加职工医保；基金管理方面，有923家定点医疗机构、药店及少数个人涉嫌通过伪造诊疗资料、分解住院等骗取套取基金2.17亿元，有关单位还违规出借基金等1.2亿元；药价和收费也不尽合理，有474家医疗机构超过规定幅度加价销售药品和耗材5.37亿元，还有1330家医疗机构自定项目或重复收费等5.99亿元，加重了医保负担。

4. 医保基金说明模板 迎接审计局检查

医疗保险属于我国社会保障五大险种之一，医疗保险基金指通过法律或合同的形式，由参加医疗保险的企事业单位、机关团体或个人在事先确定的比例下，缴纳规定数量的医疗保险费汇集而成的、为被保险人提供基本医疗保障的一种货币资金，医疗保险基金的筹集和管理带有强制性，不以营利为目的。基金财务管理的任务是：认真贯彻执行国家有关法律、法规和政策，合理筹集和使用基金；建立健全财务管理制度，组织落实基金的计划、核算、分析和考核工作，如实反映基金收支状况；严格遵守财经纪律，加强监督和检查，确保基金的安全。【摘要】
医保基金说明模板  迎接审计局检查【提问】
医疗保险属于我国社会保障五大险种之一，医疗保险基金指通过法律或合同的形式，由参加医疗保险的企事业单位、机关团体或个人在事先确定的比例下，缴纳规定数量的医疗保险费汇集而成的、为被保险人提供基本医疗保障的一种货币资金，医疗保险基金的筹集和管理带有强制性，不以营利为目的。基金财务管理的任务是：认真贯彻执行国家有关法律、法规和政策，合理筹集和使用基金；建立健全财务管理制度，组织落实基金的计划、核算、分析和考核工作，如实反映基金收支状况；严格遵守财经纪律，加强监督和检查，确保基金的安全。【回答】

5. 社会保险基金审计报告参考

    　　社会保险基金是指为了保障保险对象的社会保险待遇，按照国家法律、法规，由缴费单位和缴费个人分别按缴费基数的一定比例缴纳以及通过其他合法方式筹集的专项资金。是国家为举办社会保险事业而筹集的，用于支付劳动者因暂时或永久丧失劳动能力或劳动机会时所享受的保险金和津贴的资金。下面YJBYS我搜集整理了一篇关于市区社保基金统筹审计调查报告范文，欢迎参考阅读，希望对您有所帮助!
       　　社会保险基金是指国家依照相关法律法规通过向社会成员及所在单位征收社会保险费或通过财政拨款所集中起来，用于保证社会成员的基本生活和医疗所需的资金。它主要来源于三个方面：个人缴费、企业收费和财政拨款。社保基金的本质特征决定了其作为社会成员的“保命钱”和“救命钱”，是关系到社会成员的生存底线与社会稳定。因此，强化市区社保基金统筹和监管，是可行的，也是必要的。
       　　根据市政府办公室关于《**市社会保险市区统筹实施方案》的要求，结合学习和实践科学发展观活动内容，为保障人民群众的切身利益，进一步促进我市社会保险市区统筹工作，确保社保基金和资产上划移交工作顺利进行，我与学习联系点的同志，共同对新浦区、海州区和连云区(以下简称三区)劳动人事局，截止2008年12月31日的社会保险基金筹集、管理和使用情况进行了审计和审计调查，此次调查为社保基金市区统筹上划提供了依据。现将审计和调查结果报告如下：
        　　一、2008年三区社保基金情况 
       　　2008年度三区的劳动人事局负责对社会保险基金的筹集、管理和使用，根据市区统筹方案，社保基金上划后，将由市劳动和社会保障局统管。截止去年12月末，三区养老保险、基本医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险参保缴费人数分别为31957人、38799人、33015人、20324人、17940人;缴费比例为工资总额的28%、9%、3%、0.5%—2%、0.8%;领取养老保险金、失业保险金、工伤保险金、生育保险金的人数分别为8738人、1493人、34人和292人;五项基金社会发放率均为100%。
       　　三区上年社保基金结余22694.48万元,当年收入27224.01万元,当年支出16771.87万元,基金滚存结余33146.62万元。其中：企业养老保险结余18295.58万元、失业保险结余1636.67万元、基本医疗保险结余10638.08万元、工伤保险结余257.35万元、生育保险结余325.40万元、其他社会保险结余1993.54万元。
       　　审计及调查结果表明:三区政府能够按照科学发展观的要求,坚持以人为本，高度重视社保基金监管,劳动人事部门认真履行职责,能够做到专款专用,在构建和谐社会、保持社会稳定、促进经济发展方面发挥了积极作用。基金管理安全，基本上实现了“基本平衡、略有节余”的目标，也符合市区统筹的要求。
        　　二、2008年三区社保基金管理中存在的主要问题 
        　　(一)x区自收自支事业养老保险基金与企业职工基本养老保险基金未分账核算 
       　　该区自1993年以来自收自支养老保险的收支便于企业职工基本养老保险基金收支放在一起核算，征缴与发放分别按有关规定执行。截止2008年末参保事业单位在职人员399人，退休153人，每月征收养老保险费约17万元、支付约22万元，每月赤字5万元，不符合社保基金会计制度有关规定。
        　　(二) 固定资产账实不符 
       　　三区社保处及医保处截止2008年12月末经费账面反映，固定资产原值总计137.57万元，通过实地盘点，实际在用资产47.36万元、已报废待核销资产价值90.21万元。不符合固定资产管理相关规定。
        　　(三) 往来款清理不及时 
       　　某区医保处2004年垫付应由市医保处报销的费用，至2008年底仍挂账未清理，不符合相关规定。
        　　(四) 基金收入入账不及时 
       　　某区医保处2008年预收一次性缴纳医疗保险基金469.86万元挂暂收款未及时记入收入，直至2009年2月才将此款转记收入，不符合社保基金管理相关规定。
        　　三、强化市区社保基金监管的建议 
       　　提高社会保险统筹层次，实施市区统筹，是社会保险制度改革完善的一项重要内容，也是提高社会保险抵御风险能力、扩大筹资渠道、保障和提高参保人员待遇、整合社会资源、提高服务水平和保障基金安全的重要举措。同时，也是践行科学发展观，让人民群众得实惠，分享改革发展成果的具体体现。因此，各级党委、政府和相关部门，必须高度重视，切实加强领导，确保社保基金的'安全、完整。
       　　(一)扩大基金筹措渠道，努力增加收入。社保经办机构要进一步做好扩面征缴工作，加大基金征缴力度。要加强与财政、税务部门联系，及时勾通信息，做到应收尽收，收缴及时，不断扩大资金征缴来源。同时要积极探索社保基金保值增值渠道，确保基金保值增值。
       　　(二)加强资产管理。对固定资产要定期监盘，做到账账相符、账物相符。确保资产安全、完整。
       　　(三)及时清理往来款项。各相关部门对基金中发生的往来款项要及时进行清理，避免基金损失，切实保护参保人员的利益。
       　　(四)加强其他社保及农保基金监管。根据本次社会保险市区统筹安排，三区的劳动社会保险处、医疗保险处的机构、人员整体上划，这就导致了三区其他保险和新型农村养老保险业务无机构、无人员经办，处于无人管理的地步。为了保持社保制度的完整性和工作的连续性，保障参保人员的利益，方便服务人民群众，建议市政府和相关部门出台规定，在适当的时机，将其他社会保险、新型农村养老保险等业务一并上划，并由新成立的区医保分中心代管或重新明确监管主体，使人民群众的利益能够得到切实地保障。
       　　(**市审计局)